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概述
分水岭区脑梗死或称为脑分水岭梗死(WI),是指发生在脑的两条主要动脉分布区的交界处的脑梗死,多发生于脑的较大动脉供血交界区。因主要位于大的皮质动脉供血区之间、基底核区小动脉供血区之间的边缘带脑组织,故也称之为边缘带脑梗死。
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    病因
    脑分水岭梗死的病因目前不甚明了,以下因素可能与脑分水岭梗死有关,如发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞、血管微栓塞低氧血症、红细胞增多症、血小板功能异常等,尤其是发作性低血压颈动脉狭窄或闭塞和血管微栓塞更为重要,可能是主要致病因素。
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    临床表现
    于60岁以上的老年人临床症状和体征较为复杂,发病时血压偏低者多见。一般表现可有:意识障碍、言语障碍、运动性失语、经皮质运动性失语、命名性失语、偏盲、运动障碍、感觉障碍、抽搐、智能障碍、精神障碍、性格改变和锥体束征阳性等。一般根据供血区域不同,可分为4型,即前分水岭脑梗死,后分水岭脑梗死,皮质下分水岭脑梗死和基底核分水岭脑梗死。 1.前分水岭脑梗死 皮质前型,是指梗死带位于大脑前动脉、中动脉之间的表浅区域,主要表现为肢体瘫痪,舌面瘫少见,半数患者伴有感觉异常。病变在优势半球者伴皮质运动性失语和智能障碍为主,非优势半球病变常有情感障碍。 2.后分水岭脑梗死 皮质后型是指梗死带位于大脑中动脉和大脑后动脉之间的表浅层,常表现为偏盲,伴黄斑回避现象。此外,常见皮质性感觉障碍,偏瘫较轻或无优势半球受累,表现为皮质型感觉性失语,偶见失用症,近半数患者可有情绪淡漠,也可有经皮质感觉性失语-情感淡漠-单纯失语。非优势半球病变可出现对侧空间忽视和病感缺失。 3.皮质下分水岭脑梗死 即皮质下上型,是指梗死位于大脑中动脉深浅支之间,多影响侧脑室旁及基底核区的白质,基底核区的纤维走行较集中,此处梗死常出现偏瘫和偏身感觉障碍,优势半球病变常致言语障碍。 4.基底核分水岭脑梗死 即幕下的脑分水岭区梗死,是基底核区各组动脉血管之间的缺血梗死,以小脑分水岭梗死多见,临床上常有单纯偏身运动及感觉障碍,亦可见单纯中枢性面瘫,各型之间的临床症状及体征有时并无明显特征性,诊断需依靠脑CT扫描或脑MRI检查。
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    检查
    1.血液化验和心电图检查 血液化验包括血常规、血流变、血生化(血脂、血糖、肾功能、离子)。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。 2.神经影像学检查 (1)CT  头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段。 (2)MRI  可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等,梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号。 (3)血管造影DSA、CTA和MRA  可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变。 3.腰穿检查 仅在无条件进行CT检查,临床又难以区别梗死与脑出血是进行。 4.TCD 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧支循环建立情况有帮助。
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    诊断
    根据脑分水岭脑梗死的发病机制和病因患者有高血压动脉粥样硬化、高血脂冠心病或糖尿病等促使脑动脉粥样硬化的因素或有心脏病史等,突然出现神经系统体征如言语障碍、运动性失语、命名性失语、偏盲运动障碍、感觉障碍抽搐、智能障碍、精神障碍、性格改变和锥体束征阳性,甚至意识障碍等应考虑有脑血管病的可能,脑CT扫描和脑MRI检查是主要诊断方法。对于分水岭脑梗死应注意寻找病因,如进行经颅多普勒超声、数字减影血管造影(DSA)、磁共振血流成像(MRA)、心电图检查、心脏超声检查和血流变学等项检查,以便明确病因,预防复发。
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    鉴别诊断
    1.脑出血 多在活动时或情绪激动时发病,多数有高血压病史而且血压波动较大,起病急,头痛、呕吐,意识障碍较多见,脑CT扫描可见高密度出血灶。 2.脑肿瘤 缓慢进展型脑梗死注意与脑肿瘤鉴别,原发脑肿瘤发病缓慢,脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似,应及时做脑CT扫描,如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别最好做脑MRI检查,以明确诊断。
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    并发症
    由于患者常有高血压、糖尿病、心脏病等病史,所以多合并有原发病的临床表现。
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    治疗
    1.一般治疗 急性期应尽量卧床休息,注意水电解质的平衡,如起病48~72小时后仍不能自行进食者应给予鼻饲流汁以保障营养供应。加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。 2.病因治疗 积极治疗可能引起分水岭区脑梗死的病因,如颈动脉疾病和心脏病、医源性低血压、水与电解质失调、低氧血症、红细胞增多症及血小板功能异常等。 3.脑水肿的治疗 合理应用脱水降颅压药物,因为部分分水岭区脑梗死患者有高血压病史,近期可能有不合理降压导致血压过低,脑供血相对不足如过度应用脱水降颅压药物容易使血容量减少,有加重病情的可能,所以应根据病情合理应用,一般选用渗透性利尿药20%甘露醇高渗溶液,对脑梗死范围大并伴有病灶周围脑水肿疗效较好,同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。依病情可选用20%甘露醇快速静注,对于老年患者、长期高血压患者、有肾功能损害的或肾功能欠佳的患者,应控制用量。 4.溶栓治疗 由于分水岭区脑梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等,其中动脉粥样硬化为重要的基础病因,所以一般不进行溶栓治疗,但可根据血液检测指标应用比较缓和的蛇毒类药物治疗,如去纤酶(降纤酶)注射剂,一个疗程5天能降低血黏度,抑制红细胞聚集,增强红细胞的血管通过性及变形能力,降低血管阻力,改善微循环。 5.抗凝治疗 合理应用可防止脑梗死的进一步形成或加重,常用的有肠溶阿司匹林,其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。 6.急性期血压的调控 由于分水岭区脑梗死的发病机制多与体循环低血压有关,一定要认真对待血压。对于分水岭区脑梗死的血压调控,目前没有统一的标准,大多主张应遵循慎重适度的原则。在急性期的血压不高或稍低时可考虑给予适当的升压药物或及时补充液体以保证脑的血液供应,防止病情的加重,对于血压稍增高者,大部分患者无须急于进行降血压治疗,应严密观察病情变化。 降压应缓慢进行,一般第1个24小时使平均血压降低10%~20%为宜。如急速大幅度的降压必然加重脑缺血损害,可选用小剂量多巴胺或参麦注射液等药物治疗。血压的调控应视个体化进行。
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    预后
    本病预后良好,死亡率极低。临床症状相对较轻,药物治疗效果比较满意,症状多数会逐渐消失,部分患者甚至能恢复到病前水平。
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    预防
    应加强对高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、心脏病和颈动脉狭窄的治疗。注意改变不良生活习惯,适度的体育活动。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮暴食。要以低脂肪低热量低盐饮食为主,并要有足够的优质蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。当气温骤变时,中老年人特别是体弱多病者,多半不适应而患病,尤其是严寒和盛夏时,老年人适应能力差,免疫能力降低,发病率及死亡率均比平时高。
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