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概述
卡斯钦-贝克病又称大骨节病,是以软骨坏死为主的变形性骨关节病。多发生于儿童和少年,主要侵犯儿童和青少年的骨骼与关节系统,导致软骨内成骨障碍、管状骨变短和继发变形性关节病,致管状长骨发育障碍,关节增粗、疼痛、肌肉松弛、萎缩和运动障碍。患者以身材矮小、短指、关节畸形步态异常(呈典型跛行、鸭步)等为特征。本病尚有“矮人病”、“算盘子病”、“柳拐子病”等俗称。
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    病因
    大骨节病病因研究主要涉及以下三类因素,即病区生态环境低硒、饮水中有机物污染、真菌毒素。 1.病区生态环境低硒 最初原苏联学者提出本病由1种或几种元素过多、不足或不平衡所引起。我国科学家发现大骨节病与环境低硒有密切关系:①我国本病病区分布与低硒土壤地带大体上一致,大部分病区土壤总硒量在0.15mg/kg以下,粮食硒含量多低于0.02mg/kg;②病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群,病人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化;③病区人群头发硒水平上升时,病情下降;④补硒后能降低大骨节病的新发率,促进干骺端病变的修复。 目前,比较多的人倾向于认为低硒只是本病发病的一种条件因素。 2.饮水中有机物污染 在我国许多病区,早就把本病起因归之于水质不良。研究饮水中植物性有机物与大骨节病的关系,认为有机物中的阿魏酸或对羟基桂皮酸可能为致病因素。 3.真菌毒素 早在1943~1945年间原苏联学者提出,病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质,居民因食用含此毒物的食物而得病。国内其他单位也在真菌毒素与大骨节病关系方面开展了一些工作。目前各个病区谷物中的优势真菌不同,还缺乏一致性的致病真菌及其毒株,粮食中真菌毒素的检测结果也不尽一致。
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    临床表现
    一年四季均可发病,但以春季发病最多且症状较重,秋冬两季次之。发病与性别无关,多发生于骨骺未闭合的儿童和青少年,但成人也可发病,发病年龄最小者为3~8个月,以6~18岁者最多。 1.早期表现 (1)关节疼痛  往往为多发性、对称性,常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节。病人感觉为胀痛、酸痛或“骨缝痛”。 (2)指末节弯曲  即第2、3、4指的末指节向掌心方向弯曲,常大于15°。这是本病出现最早的体征,在病区对早期诊断具有一定意义。但非病区少数儿童也可有程度较轻(小于15°)的指末节弯曲现象;病区没有指末节弯曲的青少年也可发生本病。指末节弯曲常与手指歪斜并存,歪斜以示指多见,其次是中指、环指。 (3)弓状指  手指向掌侧呈弓状屈曲。 (4)疑似指节增粗  一般发生在手指中节。 2.病情发展 本病病情进展以后,除关节疼痛等早期表现继续加重外,主要有以下症状、体征出现: (1)关节增粗  最多见的是多发性、对称性指间关节增粗,常先出现在第2、3、4指的第一指间关节。一般右手指关节增粗比左手明显,受机械损伤的关节增粗较重。 (2)关节活动障碍  表现为晨起感觉握拳僵硬,握拳不紧,指尖不能接触掌横纹,握住的拳不能迅速伸展。肘关节屈伸受限,呈屈曲挛缩。肩关节受累时病人用手从头后摸不到对侧的耳朵,甚至洗脸洗不着前额。膝关节内翻或外翻,呈O形腿或X形腿。由于膝、髋关节屈曲变形,病人蹲下困难,腰部脊柱代偿性前凸,臀部后凸,走路时步幅小,出现摇摆或瘸拐,呈“鸭行步态”。踝关节跖屈和背伸障碍。病人的疼痛和活动障碍常表现为休息后或晨起加重,稍事活动症状减轻。 (3)关节摩擦音  从细小捻发音到粗糙的摩擦音不等。由于关节面不光滑、关节囊滑膜绒毛的增生、脱落等因素引起。 (4)关节游离体  既可来源于剥落的关节软骨碎片,也可由增生的滑膜绒毛脱落而来,后者多为细小的米粒小体。游离体在关节腔内活动可能被卡住,形成关节绞锁而引起剧痛;随关节活动使游离体松动而得到缓解。 (5)骨骼肌萎缩  本病的四肢肌肉,特别是小腿和前臂的屈侧肌肉常见萎缩,有时甚至出现在关节有明显改变之前。本病后期由于疼痛和关节活动受限制,更有失用性因素参与,以致萎缩更加严重。 (6)短指(趾)畸形  指节发育比常人短,手小形方。或因各指(趾)发育障碍程度不同,其长短失去正常互相间的比例关系。 (7)短肢畸形,身材矮小  各管状骨发育障碍程度常不均等。有的病人桡骨早期生长停止,尺骨相对较长,尺骨茎突向下方背侧移位,手向桡侧倾斜,造成马德隆畸形。发病年龄小而病变重者可形成大骨节病性侏儒,病人肢体与头及躯干不成比例,一般上臂明显短于前臂,小腿明显短于大腿,躯干接近正常人。 3.本病的分期分度 根据病情轻重,本病可分为早期、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。根据对15年以上大骨节病病人的回顾性调查,发现早期病人有的可变为正常,有的可演变成Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度,但7岁以后发病者无1例变为Ⅲ度。早期临床体征为可逆性,Ⅰ度以上患者可保持不变或持续加重。因而对早期患者的治疗极为重要。
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    检查
    1.与骨、软骨代谢有关的检查 大骨节病除骨软骨损害和骨骼肌萎缩外,其他组织脏器迄今尚未证明有何规律性改变。对于软骨及继发的骨质改变,目前还缺乏可靠的、简便易行的实验室检测手段。这里介绍近年来的一些主要研究结果。 (1)血浆碱性磷酸酶(ALP)活性升高,特别是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高。在没有明显肝、肾等脏器损害的情况下,ALP主要来自骨骼,反映成骨细胞功能活跃。 (2)尿中羟赖氨酸明显增高,且随X线所反映的病情加重而上升。但同样为胶原降解产物的羟脯氨酸变化却不太规律。有的报告中尿羟脯氨酸在活跃重病区有增高趋势,有的报道则相反。 (3)尿中硫酸软骨素(Chs)的排泄量升高,反映软骨基质的分解增多。Chs的硫酸化程度降低,用醋酸纤维素薄膜电泳法查出病人尿中Chs的电泳迁移率明显变大,说明Chs的分子量变小。 (4)血液硫酸化因子活力低下。 2.与肌肉代谢有关的检查 由于本病病人骨骼肌萎缩出现较早,故很早就有人测定反映肌肉代谢的一些成分。早年和近年检测的结果大同小异。基本变化是血中肌酸、肌酐含量减少,尿肌酸含量明显升高,尿肌酐偏低或变化不显著。 3.红细胞形态与功能改变在光镜下 本病患儿血中靶形红细胞出现的频率增多。在扫描电镜下,变形的红细胞(棘状细胞和口状细胞)增多。这些都提示本病的红细胞膜有结构与功能的异常。 4.血清应用生化自动分析仪检测 发现本病患儿血浆中的谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)、γ谷氨酰转移酶(γ-GT)等均较对照组增高。虽然这些变化程度较轻,但在统计学上有显著差异,并在多个病区的检查中能得到重复。这些改变提示本病除骨、软骨受累外,还可能有其他组织细胞轻微、可逆性的损害。 5.与机体低硒有关的改变 本病病人的血硒、发硒、尿硒、红细胞硒均降低,含硒的血液谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性下降;与此相一致,血中脂质过氧化物的含量明显高于非病区对照人群。
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    诊断
    根据病区接触史、症状和体征以及手骨X线拍片所见手指、腕关节骨关节面、干骺端临时钙化带和骺核的多发性对称性凹陷、硬化、破坏及变形等改变可诊断本病。X线指骨远端多发对称改变为本病特征性指征。
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    治疗
    1.阻断病情发展,促进病变修复的常用药物 (1)亚硒酸钠和维生素E  针对病人体内有低硒改变和膜损伤的表现而采用。一般用亚硒酸钠片口服,服用至少6个月以上。同时服用维生素E,能增强效果。永寿大骨节病考察表明,以X线下干骺端变化来判断,服药1年时疗效达81.9%,与病人脱离病区到非病区的病变修复过程相近。 (2)硫酸盐  由于硫酸根对软骨基质中硫酸软骨素的形成起重要作用,低硫可导致软骨早期化骨、短肢畸形。用硫酸盐制剂治疗大骨节病,在临床上可缓解症状。X线片显示对干骺端病变有修复作用。常用药物有:①复方硫酸钠;②硫酸钠;③硫酸软骨素钠(又名康得灵),针对病人可能有硫代谢障碍。如硫酸葡萄糖胺(维骨力)一类药物,若经济条件允许也可以试用。 (3)镁制剂  镁盐为碱性磷酸酶激活剂,如镁盐不足,即使有足够的钙、磷和碱性磷酸酶,长年累月,也可导致骨质萎缩和骨骼变形。用镁制剂治疗本病,可使症状缓解,有助于干骺骨质的修复。常用药物为硫酸镁片等。 (4)其他  有的用维生素C、乳酸钙和维生素D治疗本病,收到了良好的效果。 2.对症治疗的常用药物 (1)非类固醇抗炎药(NSAIDs)  常用阿司匹林或其他水杨酸制剂,据报道不仅有止痛作用,还能抑制蛋白水解酶,促进软骨病变修复。但长期服用应注意其副作用。目前在骨关节病已广泛使用的一些新的NSAIDs如布洛芬(芬必得)等,也可以试用。 (2)中药类  常用的有双乌丸(川乌、草乌等组成)、马钱子丸、止痛活血散、小活络丹等。 3.手术治疗 Ⅱ度和Ⅲ度大骨节病患者,膝、肘及其以下关节受累严重,Ⅲ度者还常累及髋关节(屈曲和内收畸形),使腰椎继发过度前凸。为减轻患者痛苦,改善劳动力,可行手术治疗。手术包括关节清理术、真皮包埋成形术等矫形手术,其中以前者为主,即切去赘生骨质,取出活动体,削平凹凸不平的关节软骨面。对严重关节畸形、关节挛缩或时有关节绞锁的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矫形外科手术,剔除关节游离体,清理关节内部,矫正畸形。常能收到良好效果。
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