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什么是肝硬化?
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
在我国大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。
广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状,后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血肝性脑病、继发感染、脾功能亢进腹水、癌变等并发症。
肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现并阻止病程进展。发现肝硬化后给予积极治疗。
肝硬化往往因引起并发症而死亡,上消化道出血为肝硬化最常见的并发症,而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。预防本病首先要重视病毒性肝炎的防治。
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    你需要到哪个科室就诊?
    消化内科、普通外科、肝胆外科
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    为什么会得肝硬化?
    病毒性肝炎:乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的慢性肝炎是我国肝硬化的主要病因,占50%~60%。病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是演变为肝硬化的主要原因。 慢性酒精性肝病。 非酒精性脂肪性肝病。 长期胆汁淤积。 药物或毒物。 肝脏血液循环障碍。 遗传和代谢性疾病。 免疫紊乱。 血吸虫病。 隐源性肝硬化。
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    怎么知道得了肝硬化?
    食欲减退、乏力、消化不良、腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻。 牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点。 女性常有月经过多,常有闭经及不孕。男性有性功能减退,男性乳房发育。 慢性病容,面色黝黑,面部有毛细血管扩张、口角炎。 蜘蛛痣、肝掌,黄疸,不规则发热。 胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张,脐周静脉突起形成水母头状,曲张静脉上可听到静脉杂音。腹部移动性浊音阳性。 肝脏在早期肿大,晚期坚硬缩小。脾大。
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    需要做哪些检查来确诊肝硬化?
    血常规:血红蛋白(血色素)、血小板、白细胞数降低。 肝功能实验:代偿期轻度异常,失代偿期血清蛋白降低,球蛋白升高,A/G倒置。凝血酶原时间延长,凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降,血氨可升高。氨基酸代谢紊乱,支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱:低钠、低钾。 病原学检查:HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。 免疫学检查:①免疫球蛋白:IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗体:抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。③其他免疫学检查:补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8(Ts)细胞减少,功能下降。 纤维化检查:PⅢP值上升,脯氨酰羟化酶(PHO)上升,单胺氧化酶(MAO)上升,血清板层素(LM)上升。 腹腔积液检查:新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺,抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养及细胞学检查。 X线检查:食管-胃底钡剂造影,可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。 B型及彩色多普勒超声波检查:肝被膜增厚,肝脏表面不光滑,肝实质回声增强,粗糙不匀称,门脉直径增宽,脾大,腹腔积液。 CT检查:肝脏各叶比例失常,密度降低,呈结节样改变,肝门增宽、脾大、腹腔积液。 内镜检查:可确定有无食管-胃底静脉曲张,阳性率较钡餐X线检查为高,尚可了解静脉曲张的程度,并对其出血的风险性进行评估。食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时,急诊胃镜检查可判明出血部位和病因,并进行止血治疗。 肝活检检查:肝穿刺活检可确诊。 腹腔镜检查:能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织,并可在直视下取活检,对诊断有困难者有价值。 门静脉压力测定:经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压,二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG),反映门静脉压力。正常多小于5mmHg,大于10mmHg则为门脉高压症。
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    医生是怎么诊断肝硬化的?
    医生诊断肝硬化依据病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、特殊检查(内镜、肝穿刺、门静脉测压等)。 有肝脏损害病史。 食欲减退、乏力、消化不良、腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻。 牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点。 女性常有月经过多,常有闭经及不孕。男性有性功能减退,男性乳房发育。 蜘蛛痣、肝掌,黄疸,不规则发热。 腹壁皮下静脉可显露或曲张,曲张静脉上可听到静脉杂音。腹部移动性浊音阳性。脾大。  X线检查:食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。 B型检查:肝被膜增厚,肝脏表面不光滑,肝实质回声增强,粗糙不匀称,门脉直径增宽,脾大,腹腔积液。 CT检查:肝脏各叶比例失常,密度降低,呈结节样改变,肝门增宽、脾大、腹腔积液。 内镜检查:可了解静脉曲张的程度,食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。急诊胃镜检查可判明出血部位和病因,并进行止血治疗。 肝活检检查:肝穿刺活检可确诊。 腹腔镜检查:直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织,并可在直视下取活检,对诊断有困难者有价值。 门静脉压力测定:反映门静脉压力。正常多小于5mmHg,大于10mmHg则为门脉高压症。
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    肝硬化需要和哪些疾病区别?
    大多数疾病单纯从症状来看很难诊断,建议患者去医院就诊,在进行各项检查后明确诊断。肝硬化需与下列疾病相鉴别: 食管胃静脉破裂出血:表现为呕血、黑便,常为上消化道大出血。急症胃镜检查可以明确出血部位和原因。肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。如果胃肠道明显出血(呕血与黑便),其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张,也可在胃的其他部位或肠道任何部位。 肝肾综合征:顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠。肝硬化、肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性、进行性、肾前性肾功能衰竭,其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变。 原发性肝癌:一种肝脏占位性恶性病变,具有很高的死亡率,一般多见肝区疼痛、黄疸、腹水等症状。肝癌和肝硬化影像学检查结果都可看到肝脏明显增大以及肝表面凹凸不平、肝边缘角变钝或变不规则等,但肝癌时影像学检查结果还可见到大小不等的结节或巨块。B超提示肝占位病变时应高度怀疑,CT或MRI可确诊。肝硬化是一种进行性、弥漫性、纤维性病变,肝硬化失代偿期主要表现为疲倦乏力、消化不良以及肝功能减退、门脉高压症等,同时还可伴有多系统症状,如内分泌紊乱、贫血等等;但是一般没有那么明显的肝区疼痛。 肝性脑病:肝硬化是发生肝性脑病的基础。肝硬化的早期往往不会发生肝性脑病,而到了肝硬化的终末期,往往是肝性脑病的发生的一个基础。肝硬化的患者,可能会出现腹胀、恶心、头晕、黄疸、大便异常、小便发黄、右胁肋部隐痛不适等。肝硬化到了中后期,除了上述症状以外,可合并有神志的改变,比如语言错乱、神志错乱、睡眠昼夜颠倒、嗜睡等。
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    怎么治疗肝硬化?
    一般治疗:注意休息,调节饮食,食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。 病因治疗:抗病毒治疗,抗纤维化药物,酒精肝需戒酒,肝豆状核变性驱铜治疗,非酒精性脂肪性肝病针对代谢综合征的治疗等。 腹水的治疗:一般腹水,控制水和钠盐的摄入、利尿剂的应用、提高血浆胶体渗透压;顽固性腹水,排放腹水、输注白蛋白,经颈静脉肝内门体分流术。 并发症的治疗,肝移植。
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    肝硬化有哪些危害?
    大出血:肝硬化可引起大出血,如喷射、水管样出血,并伴有吐血与便血等症状,病情严重,甚至危及生命。 肝性脑病:患者会出现神志异常、随意大小便、行为异常、记忆模糊、昼夜颠倒等,影响生命质量。 腹部积水:大量腹水影响患者呼吸与循环系统。 肝癌:肝硬化久治不愈可转化为肝癌。
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    治疗后的效果怎么样?
    肝硬化临床1到5期的年死亡率分别为1%,3.4%,20%,57%,>60%。 Child-Pugh分级也与预后密切相关,1年和2年的估计生存率分别为Child-Pugh A级100%,85%;B级80%,60%;C级为45%,35%。 呕血、黄疸、腹水是预后不良因素。 肝移植的开展已明显地改变了肝硬化患者的预后。移植后患者1年生存率90%、5年生存率80%,生活质量大大提高。 并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险是密切相关的。
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    怎么预防肝硬化?
    防治乙肝是预防本病的关键。 新生儿和高危人群应注射乙肝疫苗,乙肝患者给予积极的抗病毒治疗。 严格执行器械的消毒常规,严格选择献血员。 节制饮酒,注意合理的营养,避免应用对肝脏有损害的药物。 加强劳动保健,定期体格检查。 避免工农业生产中的各种慢性化学品中毒。
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    参考文献
    [1]. 葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版. 北京:人民卫生出版社,2018.
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