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概述
恶劣心境以持久的心境低落状态为特征的一类心境障碍。既往称为抑郁性神经症、神经症性抑郁,常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者有治疗要求,生活能力不受严重影响。患者常感到心情压抑、郁闷或沮丧,十分难受,而又无法排遣;对生活失去信心,对日常活动缺乏兴趣;注意力难以集中,记忆力下降,犹豫不决;失眠、食欲下降和性欲下降。
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    病因
    尚不明确,可能与遗传因素、神经生化因素、神经内分泌功能异常、脑电生理变化、神经影像改变、心理社会因素有关。
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    临床表现
    1.情绪改变   患者最突出的症状是持久的情绪低落,表现为表情阴郁,无精打采、困倦、易流泪和哭泣。患者经常感到心情压抑、郁闷,常因小事大发脾气。对日常活动(工作、学习、生活、家务、 业余爱好和娱乐活动等)缺乏兴趣和活力。对周围环境冷淡,缺乏积极社交活动的情趣。在很长一段时期内,多数时间情绪是低落的,即使其间有过几天或1~2周的情绪好转,但很快又陷入抑郁。  2.认知改变   表现为对自身、对现 在和对未来曲解等认识障碍。其特点是自我评价过低,常常自卑、自责、内疚,消沉悲观,优柔寡断;常自觉反应迟钝,思考问题困难;自惭形秽,言行消极,对人生和前途充满消极情绪;遇事老向坏处想,对生活失去信心,自认为前途暗淡,毫无希望,感到生活没有意义,甚至企图自杀。  3.意志与行为改变   自觉懒散无力,精神不振,反应缓慢,对学习、工作缺乏信心,效率低下。意志行为退缩,缺乏动力和活力。 对日常事务感到厌倦和无意义,尽量回避社交应酬和担负责任,甚至日常家务、吃饭、吃药等最简单的任务都难以完成。不愿主动与他人交往,但是被动接触良好。一般说,抑郁性神经症很少自杀,但也有部分患者感觉活着空虚,人生乏味,声称想死。  4.躯体症状   可表现为全身疲乏,缺乏体力和精力,常有胸闷、心悸、腹部不适、食欲不振、便秘、月经不调、阳痿、性欲减退等。睡眠障碍较为突出,失眠、难以入睡、早醒、多梦等是常见症状。不少人伴有疑病观念和躯体不适症状。这些症状往往给人诉多而易变的感觉,有些症状可以长期存在,但无明显加重或缓解。这些症状多随着抑郁情绪的解除而消失。 
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    检查
    1.体格检查,精神科常规检查; 2.血、尿,血糖、肝肾功能、甲状腺功能、血电解质(钾、钠、氯)、胰酶(对于吵闹、有暴食的患者)、心电图是否正常。首次发病者需检查脑电图(EEG)、头颅CT是否正常,以排除脑部的器质性病变。  3.量表测评,抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD),人格测试如明尼苏达多相人格量表、艾森克人格问卷和汪卫东教授研发的忆溯性人格量表等。
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    诊断
    依据中国精神疾病诊断标准第三版(CCMD-3)诊断标准: 【症状标准】持续存在心境低落,但不符合任何一型抑郁的症状标准,同时无躁狂症状。  【严重标准】社会功能受损较轻,自知力完整或较完整。  【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年,在这2年中,很少有持续2个月的心境正常间歇期。  【排除标准】(1)心境变化并非躯体病(如甲状腺机能亢进症),或精神活性物质导致的直接后果,也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状;(2)排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性情感障碍),一旦符合相应的其他类型情感障碍标准,则应作出相应的其他类型诊断;(3)排除抑郁性人格障碍。  
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    鉴别诊断
    1.重性抑郁发作 重性抑郁发作又称内源性抑郁症,抑郁情绪严重,自罪、自责达到妄想程度;或有强烈的自杀企图,抑郁症有明显的晨重夜轻的节律变化;常有明显的精神运动性抑郁,甚至出现幻觉或妄想;自我认识能力缺损严重;持续的食欲减退和明显的体重减轻;家族中阳性精神病史,少数病例有躁狂病史,均提示内源性抑郁症诊断。 2.反应性抑郁症 反应性抑郁症又称心因性抑郁症,由明显的精神应激因素引起,抑郁情绪的起源有较具体确切的对象、事件,心因体验强烈,常含泪向别人诉说自己的痛苦;病程较短,一般不复发;恶劣心境虽由精神因素诱发,但其抑郁心境与精神因素联系不密切,病程常迁延。 3.神经衰弱 部分神经衰弱患者可伴有抑郁情绪,但程度较轻,并不持续出现在整个病程;以繁多的躯体不适主诉及易兴奋、有较明确的病程;而抑郁性人格多起病于幼年时期,他们并不是呈现持久的抑郁情绪,正常时同样有欢乐和兴奋高涨的时刻,但是心理承受能力较差,一遇“风吹浪打”容易陷入忧伤低沉的心境。
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    治疗
    1.抗抑郁药  抗抑郁药的使用应遵循足量、足疗程、个体化、坚持服药、单一用药为主,必要时联合用药原则。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI,代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI,代表药物文拉法辛和度洛西汀)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA,代表药物米氮平)等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大,应用明显减少。 2.苯二氮卓类抗焦虑药  在服用抗抑郁药的早期易诱发药源性焦虑,可给予小剂量苯二氮卓类抗焦虑药,如奥沙西泮、劳拉西泮等。 3.抗精神病药  非典型抗精神病药如奥氮平、喹硫平等,同时也是情感稳定剂,可以起到增加抗抑郁疗效的作用,会对病情恢复有很大的帮助。 4.中医药治疗  恶劣心境属于中医“郁证”范畴,中医多认为主要病因病机是肝气郁结,治疗以疏肝解郁为主,临床常用方剂逍遥散、柴胡舒肝散等均有不错疗效。此外,中医针灸、推拿、耳穴贴压等也有一定疗效。 5.心理治疗   对有明显心理社会因素作用的患者,在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗、中医心理治疗(TIP技术)等。  6.物理治疗   重复经颅磁刺激(rTMS)治疗,改良型电抽搐治疗等。虽然恶劣心境无严重的自杀危险,但也不可轻视,故对少数有明显消极症状者应将改良性电抽搐治疗作为首选治疗方法,在症状消除后,可口服药物以维持疗效等。
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