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概述
胆源性急性胰腺炎是指由胆道结石、炎症等引起胰管梗阻,胰黏膜屏障损害,胰液外溢,胰腺组织自我消化,形成急性胆源性胰腺炎。其在临床上发病率较高,仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆道感染和胃十二指肠溃疡
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    病因
    胆道的结石、蛔虫、感染、瘢痕狭窄、肿瘤、炎性水肿等各种疾病均可引起急性胰腺炎的发生,其中结石和感染是最常见的原因。“共同通路”是其发生的解剖基础。 1.结石 胆道系统的结石不仅结石本身可造成壶腹部的狭窄,而且结石可引起黏膜的损伤造成继发性水肿或感染,加重狭窄。壶腹部狭窄,胆道内压力增加,胆汁逆流入胰腺,胰酶被激活,引起胰腺自身消化。 2.感染 胆道系统被细菌感染时,胆汁内含有大量细菌及其代谢产物,其中的某些成分如细菌酰胺酶等可激活胰酶,造成胰腺的自身消化和急性炎症;胆总管的炎症可直接累及胰管,导致胰管引流不畅而向胰组织内逆流而发病。 3.其他 胆道寄生虫、瘢痕狭窄、肿瘤及奥狄括约肌功能不全等均可造成胰管梗阻,胰液排泄不畅,胆汁逆流等而发生本病。
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    发病机制
    1.结石嵌顿于壶腹部,胆汁通过共同管道逆流入胰管内,感染即带入胰管。 2.胆石排泄过程中,使Oddi括约肌发生麻痹性松弛,肠内容物反流入胰管导致胰腺炎。 3.毒性物质对胰腺组织的损伤。包括游离胆汁酸、细菌非结合胆红素及溶血卵磷脂。游离胆汁酸具有毒性可损害胰管黏膜屏障;细菌能分泌葡萄糖醛酸酶,后者能分解结合胆红素为非结合胆红素,而非结合胆红素对胰腺有毒性;急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵磷脂,它能直接损害胰组织。
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    临床表现
    1.症状 (1)腹痛  起始于上腹部,出现早,是本病的主要临床表现。典型的临床症状是常突然感脐上偏左疼痛,呈刀割样,持续性疼痛,并有阵发性加重,可放射至肩部、胁部和腰背部。随着炎症的扩散,腹痛范围可呈带状,或向全腹扩散。 (2)恶心和呕吐  初期发作较为频繁,常常为喷射状,内容有食物和胆汁。晚期出现肠麻痹可呕吐出粪样物。该症状与腹痛同时出现,为本病的早期表现。 (3)腹胀  腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系,轻者持续2~3天,重者可持续7天以上,常伴有肛门停止排气排便。是本病的常见症状。 (4)黄疸  多为阻塞性黄疸,一般症状较轻,但少数出血坏死型黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。 (5)其他  少数病人可出现发热、消化道出血、休克征等症状。 2.体征 (1)腹部压痛和腹肌紧张  多数患者上腹部有压痛,腹肌紧张,但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔,部分病人有弥漫性腹膜炎表现。 (2)休克  部分病人可出现脉搏加快,血压降低,呼吸加快,面色苍白、肢端厥冷、表情淡漠或烦躁不安。 (3)出血征象  外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪,使毛细血管破裂出血,脐周或腰部前下腹壁的局部皮肤呈青紫色。 (4)肠梗阻及移动性浊音  常为麻痹性肠梗阻。腹腔内出血渗出较多时,可叩出移动性浊音。
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    检查
    1.实验室检查   (1)血液检查  本病常有白细胞计数增高,血红蛋白和血细胞比容增加,二氧化碳结合力降低。血糖在发作早期增高,持续数小时至数天。急性坏死型病人血钙在2~5天开始下降,如果在1.75mmol以下,说明病情严重。血淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。急性胰腺炎病人70%~95%表现有血清淀粉酶增高。24h到达高峰5天以内恢复正常,持续增高12天以上者,表示已有并发症存在。血清脂肪酶在发病后24h增高至1.5康氏单位以上。 (2)腹腔穿刺  急性坏死型胰腺炎时,腹腔穿刺常可抽到混浊液,且可能见脂肪小滴,并发感染时可呈脓性腹腔混浊液,淀粉酶常增高,高于血清淀粉酶,且持续时间也比血清淀粉酶长2~4天。  2.其他辅助检查   (1)腹部平片  急性胰腺炎病人胰腺阴影增大,边缘不清,密度增高,局限性肠麻痹,横结肠截断征(仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气而横结肠中段无气)。 (2)胸部透视  可见左侧膈肌升高,中等量左胸腔积液,或左下肺不张。 (3)B型超声检查  可发现胰腺弥漫性肿胀增大,轮廓线略呈弧状膨出。 (4)CT检查  局灶性或弥漫性胰腺增大,密度不均,外形不规则,胰腺或胰腺周围液体积聚等。
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    诊断
    急性胰腺炎的诊断要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。
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    鉴别诊断
    早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、肠梗阻及阑尾炎等相鉴别。出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心肌梗死等相鉴别。
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    治疗
    本病常需中西医结合治疗,尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎,更应当配合抗休克、抗感染、对症支持、手术等措施。  1.控制饮食和胃肠减压 症状轻者进食少量清淡流质,恶心、呕吐、腹胀明显时,需胃肠减压,中药可自胃管注入。  2.支持疗法 静脉补充电解质,维护足够的循环血容量,补充足够、全面的营养,对于提高本病疗效十分重要。  3.抗生素的应用 主要是抑制肠道细菌生长,预防和控制继发感染常选用广谱抗生素。  4.抗胰酶疗法 抑制胰腺分泌等措施均可应用。  5.手术治疗 目前的趋势是在积极对症、支持疗法的基础上,待病人的急性症状已缓解之后,再采取延期手术,多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者,应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。
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    预后
    急性水肿型预后良好,但如果胆道病变治疗不彻底,一次发作后常有频繁发作的可能。出血性坏死型预后仍较严重,并可出现多种并发症。 
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    预防
    积极治疗胆道疾病,可有效防止本病的发生。
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