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概述
肠系膜淋巴结结核又称结核性肠系膜淋巴结炎,是由结核分枝杆菌感染所致。可为原发,亦可继发于身体其他部位的结核感染。多发生于儿童,以间歇性腹痛腹泻为主要表现,可导致患儿营养不良肠粘连等。系统的抗结核治疗,效果较好。
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    病因
    结核杆菌感染可引起肠系膜淋巴结结核。本病多见于儿童和青少年,分原发性和继发性,原发性常因饮用受结核杆菌污染的牛奶或乳制品而发病;继发性较原发性多见,多继发于开放性肺结核或肠结核。病变淋巴结若破溃可引起结核性腹膜炎。
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    发病机制
    多见于童年期,可以是原发,也可能是继肠结核或肺结核而续发的。在原发病例,其细菌大都是直接透过健康的肠壁而进入淋巴结,或者是肠壁的原有病变已经完全愈合未留痕迹。在继发病例,则大多数在肺或肠有明显的病灶。淋巴结受累最多的是在回盲部,在盲肠及升结肠内侧的腹膜后间隙中,以及在小肠系膜下端部分。偶尔,上腹部的淋巴结也可以有结核性病变。随着病期的不同,受累的淋巴结可以有急性增大,呈干酪变,化脓,或者硬结钙化等不同的变化。有些钙化的淋巴结可以坚硬如结石,在X线检查时与肾脏结石或胆囊结石甚为相似,常需通过肾盂造影或胆道造影才能鉴别。有些淋巴结的干酪变或冷脓肿可相互融合成团,其大如拳,须开腹探查方能鉴别。
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    临床表现
    患者持续性低热、疲倦不适。脐部或右下腹常有持续性隐痛,有时阵发性加剧,也可表现为急腹痛,类似绞痛,伴恶心、呕吐,可有腹泻或便秘。查体脐周或左上腹、右下腹可触及肿大的淋巴结,有压痛,常疑为急性阑尾炎而施行手术。慢性肠系膜淋巴结结核时,可出现慢性中毒症状和营养不良,表现为长期不规则低热、食欲减退、消瘦、贫血、乏力、腹泻。有时可触及团块状肿大的淋巴结,比较固定,不易推动。肿大的淋巴结可压迫门静脉使回流受阻,产生腹水及腹壁静脉曲张;压迫下腔静脉引起下肢水肿;压迫幽门致幽门梗阻;压迫肠道致不完全性肠梗阻。成人可缺乏临床症状,而表现为脐周触及腹块,剖腹探查时始发现为淋巴结结核。
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    检查
    1.红细胞沉降率 多明显加快,可作为评定结核病活动程度的指标之一。 2.血常规 ①白细胞计数正常,淋巴细胞增高。②血红蛋白轻度降低。 3.血浆蛋白 近20%慢性患者有低蛋白血症。 4.结核菌素试验 结核菌素1:10000试验呈阳性反应,有参考价值。 5.腹部平片 肠系膜尤其是回肠末端外有散在的钙化的阴影。 6.钡餐造影 若合并肠结核,可见肠运动过速,病变段受刺激收缩,充盈不佳。病变侵及小肠时,钡餐通过可有激惹现象,小肠动力加强,出现狭窄现象。 7.胸片 可发现肺部结核病灶。 8.涂片与培养 从浆膜腔液中找到抗酸杆菌是诊断结核病的重要手段,但阳性率低,仅20%~30%。 9.结核杆菌抗体检测 过去用天然抗原PPD等检测抗体(PPD-IgG、PPD-IgM),敏感性及特异性均差。由于制备了结核杆菌的纯化或半纯化的抗原,使结核杆菌特异性抗体检测有了显著进展。常用的纯化抗原有结核蛋白抗原重组38kD结核蛋白。 10.酶联免疫吸附试验(ELISA) 用于检测结核病人血清、脑脊液及浆膜腔液中的抗结核抗体可作为辅助诊断指标。 11.酶联免疫电泳技术(ELIEP) 是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术是各种结核病辅助诊断的血清学方法。 12.结核杆菌抗原检测 应用ELISA、乳胶凝集试验、反向被动血凝试验等方法检测体液中的结核杆菌抗原。 13.混合淋巴细胞培养+干扰素测定。
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    诊断
    1.有进食未消毒的牛奶史、结核接触史或者结核病史。 2.临床特点 消化道症状及体征:腹痛、腹泻或便秘、腹部包块;结核中毒症状:发热、盗汗、食欲不振、消瘦等。抗结核治疗有效。 3.结核菌素试验 强阳性或其他免疫学检查阳性。 4.X线检查 肠系膜有干酪样坏死病灶。 5.一般诊断 诊断可根据结核病接触史结核菌素试验阳性、临床症状、腹部深触诊及直肠探查等决定,腹部X线平片可发现钙化灶,在本病慢性演变及反复恶化过程中,对确诊有帮助。
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    鉴别诊断
    鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎。根据人们治疗的肠系膜淋巴结结核患儿,曾被误诊为阑尾炎者最多,甚至误诊达2~3年之久。其次为肝炎、非特异性肠系膜淋巴结炎、包虫病、蛔虫病等。此外,偶需鉴别者尚有胃及十二指肠溃疡、胆囊炎腹部淋巴结肿块,应与局限性回肠炎、淋巴肉瘤及其他腹部肿瘤相鉴别。
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    治疗
    1.治疗原则 应注意营养,食用多含蛋白质、维生素和铁质的食物。并用抗结核药物治疗,方法基本上同结核性腹膜炎,疗程1~1.5年。肿大淋巴结压迫腹内脏器产生相应症状,经内科治疗无效时,可考虑外科手术,解除压迫。干酪坏死的淋巴结可将干酪样物剔除。其余未产生压迫症状的淋巴结一般不予处理。 2.抗结核治疗 抗结核药物的选择:对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的结核,但疗程必须在1~1.5年。对初治病例,链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和利福平等第一线药物为首选。为了延缓或防止耐药性的产生,目前强调2~3种药联合治疗,用利福平、异烟肼及链霉素合并治疗6个月后复发率只有3%。若为继发结核性肠系膜淋巴炎,病人可能曾接受抗结核药物治疗,对一线药物产生一定的耐药性,可考虑第二线药物,如乙胺丁醇、乙硫异酰胺、卡那霉素、环丝霉素等。治疗方案:①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。一般在治疗开始后1~2周内,患者的自觉症状即可改善,食欲增加,体温和大便趋于正常。然而如果治疗不及时。病程已届后期,即使给予合理、足够抗结核治疗,仍不能防止并发症的发生。 3.对症治疗 (1)腹泻  可用止泻药物,如蒙脱石散、碱式碳酸铋(次碳酸铋)等。 (2)腹痛  给予颠茄、阿托品等药物,严重者可给予输液及钾盐。 (3)不完全梗阻  除上述对症治疗外,应行胃肠减压。 4.剖腹探查 本病常疑为急性阑尾炎而施行手术。术中可以发现阑尾多属正常,但肠系膜淋巴结多数有肿大,腹腔中并可有少量积液。此时可照例予以阑尾切除,淋巴结可摘出1枚做活组织检查,缝合腹腔但不予引流,患者大都可以痊愈。
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    预后
    积极治疗后本病预后良好,淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、硬结钙化而自愈。慢性中毒症状可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死液化,破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管长期不愈,这种病例称肠系膜结核,现已极少见。合并腹膜炎及肠结核时,预后与两病有直接关系。
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    预防
    1.控制传染源 (1)结核病的主要传染源是结核病人  痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗,痰中结核菌可在短期内减少,以至消失,几乎100%可获治愈,因此早期发现病人,尤其是菌阳性者,并及时给予合理的化疗是现代防治结核工作的中心环节。早期发现病人的方法是对怀疑病人及时进行X线胸片和菌细菌学检查。 (2)减少传染机会  结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应做详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。 (3)普及卡介苗接种  实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。 2.切断传染途径 结核杆菌主要通过呼吸道传染,因此禁止随地吐痰。对菌阳性病人的痰、日用品,以及周围的东西要加以消毒和适当处理,室内可用紫外线照射消毒,患者用过的食具可煮沸,被褥在列日下暴晒,痰盒、便器可用5%~10%来苏浸泡;平时应保持室内通风、空气清洁,勤洗澡、勤换衣。 3.保护易感人群 (1)接种卡介苗,它是一种无致病力的活菌苗,接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力,保护率约为80%,可维持5~10年;接种对象主要为新生儿和婴幼儿,大中小学生和新进入城市的少数民族地区人员;但接种卡介苗所产生的免疫力也是相对的,应重视其他预防措施。 (2)提高抗感染和自我保护能力,树立良好的卫生、生活行为习惯,不抽烟、不酗酒、勤洗澡、保证充足的睡眠,平衡膳食、合理营养,加强体育锻炼,预防感冒,合理使用抗生素;减少与结核病人接触,探视病人应在医生允许情况下或戴口罩等采取预防措施。 4.预防性化疗主要用于下列对象 ①13岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验阳性者;②与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者;③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者;④结核菌素试验呈强阳性反应者;⑤结核菌素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
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