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概述
暴发性肝功能衰竭是指急性发病并在短时间内病情急剧恶化,肝功能严重损害并出现肝性脑病的急性肝损害。其发病率不高,占肝损害的0.2%~0.4%,但病死率高达50%~70%。其病因可以是病毒感染、药物损害、食物中毒等,在我国主要是肝炎病毒感染所致,临床表现为:黄疸迅速加深、持续低热、严重而持久的消化道症状(如恶心、呕吐呃逆腹胀等)、高度乏力、明显的出血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病等,病理表现为肝细胞的大片坏死。
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    病因
    1.病毒感染 是引起暴发性肝功能衰竭的主要原因,常由肝炎病毒引起,以乙型或丙型肝炎病毒所致者最为多见。其他病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒也可引起。 2.药物及毒物中毒 以药物为常见,如对氨基乙酰酚、氟烷、异烟肼、利福平、四环素等。四氯化碳、毒蕈、鱼胆、猪胆等可致暴发性肝功能衰竭。 3.缺血缺氧 缺血缺氧引起暴发性肝功能衰竭并不少见,但往往没有作为第一诊断引起临床医生的重视,因为此时往往合并其他重症疾病,掩盖了暴发性肝功能衰竭症状。如各种休克、布查综合征、肝血管闭塞,在暴发性肝功能衰竭病因中占极少数。 4.代谢紊乱 如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝等。 5.其他 自身免疫性肝炎,肝原发性或转移性肿瘤等。
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    临床表现
    在病程中因有多脏器受累,故临床症状复杂多样。起病急,病情演变进展迅速。 1.早期症状 (1)黄疸 有3个特点:①黄疸出现后在短期内迅速加深,如总胆红素>171μmol/L,同时具有肝功能严重损害的其他表现,如出血倾向、凝血酶原时间延长、谷丙转氨酶(ALT)升高等。若只有较深黄疸,无其他严重肝功能异常,示为肝内淤胆;②黄疸持续时间长,一般黄疸消长规律为加深、持续、消退三个阶段,若经2~3周黄疸仍不退,提示病情严重;③黄疸出现后病情无好转,一般规律急性黄疸型肝炎,当黄疸出现后,食欲逐渐好转,恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转,需警惕为重型肝炎。 (2)持续低热  病初可有低热,黄疸出现后体温下降至正常。若与黄疸同时伴有持续性低热,提示有肝细胞坏死或内毒素血症。 (3)一般情况差  如乏力、倦怠、无食欲,甚至生活不能自理。 (4)消化道症状明显  频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。 (5)出血倾向  如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血,少数上消化道出血等,提示凝血功能障碍,肝功能衰竭。 (6)腹水  腹水出现迅速。出现因白蛋白半衰期较长(两周左右),一般在病后2~3周才出现低白蛋白血症,病程超过2~8周者多有腹水。 (7)性格改变  如原性格开朗,突变为抑郁,或相反。睡眠节律颠倒,语言重复,不能构思,定向障碍,行为怪癖,行为怪癖,随地便溺等,均为肝性脑病征兆。继而出现意识障碍,进入肝昏迷。 (8)肝损害严重 进行性肝缩小、扑翼样震颤,肌张力增高,锥体束征阳性,踝阵挛等,提示肝损害严重。 (9)其他 心率加快、低血压,与内毒素血症有关或有内出血。 2.后期症状 在病程的极期主要表现为肝性脑病,继而出现下列症状,其间移行阶段不易截然分开。 (1)脑水肿  当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿,或有球结膜水肿、瞳孔散大固定,呼吸变慢、节律不规则,视乳头水肿均示脑水肿表现。 (2)凝血功能障碍和出血  出血部位以皮肤、齿龈、鼻黏膜、球结膜及胃黏膜等常见。①血小板质与量异常  暴发性肝功能衰竭时血小板较正常小,电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗,可致血小板减少。②凝血因子合成障碍  血浆内所有凝血因子均降低,尤以Ⅶ因子在肝外合成,反而增高。凝血酶原时间明显延长。③弥散性血管内凝血(DIC)伴局部继发性纤溶  血浆内血浆素和其激活物质均降低,而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。 (3)感染以呼吸道感染最常见  其他发泌尿感染,多为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌,也可有厌氧菌及霉菌感染。 (4)肾功能衰竭  暴发性肾功能衰竭时肾功能异常达70%,急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。肾功能衰竭在FHF死因中占首位,值得注意。 (5)电解质酸碱平衡紊乱  低血钠、低血钙、低血镁、低血钾,呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。 (6)其他  低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。
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    检查
    1.凝血酶原时间测定 此项检查为正确反映损害严重程度的最有价值的指标之一,有助于早期诊断。本试验要求严格,需由有经验者负责,力求准确。表现为凝血酶原时间明显延长。 2.胆碱酯酶测定 此酶由肝细胞合成,故严重肝损害时,血清胆碱酯酶明显降低。 3.胆酶分离现象 胆红素逐渐升高而谷丙转氨酶(ALT)却下降。绝大多数的ALT存在于肝细胞浆内,当肝细胞损害时,细胞膜通透性改变,ALT逸入血液内,早期ALT可升高,随病情加重,到一定时期该酶已耗竭,加以其半衰期短,血清中ALT下降,提示预后不良。 4.AST/ALT比例动态观察 病后10日内测定,对预测病情及预后有一定意义。ALT主在肝细胞浆内,谷草转氨酶(AST)大多存在于线粒体内,正常AST/ALT比值为0.6。当肝细胞严重损害时,AST从线粒体排出,其比值即>1。 5.氨基酸(AA)测定 包括尿氨基酸总量及血清氨酸分析。由于几乎所有氨基酸均在肝内代谢,由肝细胞合成人体必需的蛋白质。当严重肝损害时,AA不能被利用而引起AA代谢障碍及平衡失调。首先尿AA总量明显增加,血清中芳香族氨基酸增高,支/芳比值由正常3~3.5下降为<1,提示预后不佳。
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    诊断
    在病程中因有多脏器受累,故临床症状复杂多样。起病急,病情发展迅速。诊断标准为: 1.起病8周内出现肝性脑病,神经精神症状; 2.无慢性肝病体征; 3.同时有严重肝功能损害临床表现; 4.常规生化及血液检查有肝细胞功能减退,早期ALT升高,凝血酶原时间延长; 5.有肝炎接触史或药物、毒物致肝损害史; 6.肝病理检查有大块肝细胞坏死。
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    治疗
    因急性肝衰竭的病死率较高,所以用药是要注意对肝的不良作用,以尽量防避其发生。 1.病因治疗 (1)由于HBV、HCV、HDV重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗。 (2)由于药物引起发病者应停用药物。 2.免疫调节 可适当用如胸腺肽等免疫增强剂,但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。 3.胰高糖素-胰岛素疗法(GI疗法) 原理为使抗肝细胞坏死,促进肝细胞再生。 4.肝性脑病治疗 (1)14-氨基酸800、6-氨基酸520  前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸,不含芳香族氨基酸。 (2)左旋多巴及卡多巴  此药不可与维生素B6共用,因B6有多巴脱羧酶作用,使左旋多巴脱羧,使脑内多巴胺浓度降低而失去作用,疗效不甚理想。 3.控制氨的产生 (1)清洁洗肠  用食醋加生理盐水洗肠,或生理盐水洗肠。洗肠后用50%乳果糖和新霉素加生理盐水保留灌肠。 (2)口服灭滴灵或氨苄青霉素。 (3)乳果糖疗法  用50%乳果糖口服(昏迷者可鼻饲),以餐后服为宜,达到每日排两次糊状便为准。此法可酸化肠道环境、降低血氨,清除内毒素血症。 5.并发症治疗 (1)脑水肿  对于脑水肿,预防重于治疗。当发生膝反射亢进,踝阵挛或锥体束征阳性时,疗效较好。①脱水剂  20%甘露醇或25%出梨醇,快速加压静脉滴注,必须于20~30分钟内滴完。以后每4~6小时用1次,必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量,但不延长间隔,以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差,但无致血尿的副反应,对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。②地塞米松  地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注,连用2~3日。 (2)出血防治  ①补充凝血因子  用凝血酶原复合物(PPSB),含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子。②H2受体阻断剂  此类药物主在肝、肾代谢,有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用,故用雷尼替丁,副作用少,疗效好,可预防胃出血。 ③降低门脉压力  选用心得安,剂量以减慢心率25%为度,与H-2受体阻断剂合用,可减少剂量。④凝血酶  此法对胃黏膜糜烂出血、渗血者止血效果满意,当出血停止后,可减量或延长服药间隔。 (3)感染的防治  ①加强口腔和皮肤护理,严格消毒隔离、无菌操作,净化室内空气,防止呼吸道感染。②对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌。④对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素,如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素等。 (4)肾功能衰竭  此病死亡率较高,预防重于治疗。①控制液体入量、避免用损害肾的药物。②早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物,预防高血钾等。血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著。 6.电解质酸碱平衡失调的防治 根据血气分析和电解质变化,随时间调整治疗方案。 (1)代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等。 (2)低钠血症、低钙、低镁、低血钾等。 7.肝细胞生长因子疗法(HGF) 国内经多中心协作研究报告,在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1,或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病,其病死率较既往明显降低,可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关。近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高,HGF受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关。
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