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概述
急性肠系膜上动脉梗死的原因可分为急性肠系膜上动脉栓塞和急性肠系膜上动脉血栓形成
急性肠系膜上动脉栓塞多为心源性栓子随血流进入肠系膜上动脉引起栓塞,导致肠壁肌肉功能障碍、肠缺血、坏死。多见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、动脉硬化性心脏病和心肌梗死后患者。
急性肠系膜上动脉血栓形成常发生在动脉硬化,已形成狭窄的患者,较少见于主动脉瘤血栓闭塞性脉管炎结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。低血容量或心排量的突然降低、脱水、心律失常、使用血管抑制剂或过量利尿剂等,常为急性肠系膜上动脉血栓形成的诱因。
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    病因
    血管本身的病变和血流灌注不足是引起大多数急性肠系膜上动脉梗死的两个主要因素,其次是细菌感染。在原有广泛动脉硬化基础上,可发生在夹层动脉瘤、系统性红斑狼疮、长期口服避孕药或血液高凝状态基础上,造成急性肠系膜上动脉缺血、血栓形成或栓塞。 1.血管疾病 主要是动脉粥样硬化、动脉栓塞或血栓形成。此外多发性结节性动脉炎、类风湿性关节、糖尿病等疾病也同时并发小血管的动脉炎。病变常累及肠系膜上动脉的主干及其分支,有时发生在小动脉,在肠系膜上动脉最易发生于腹主动脉开口的2厘米以内。肠系膜上动脉自腹主动脉斜行分出,故体循环中的栓子极易进入该动脉形成栓塞。 2.血流灌注不足 动脉硬化患者血管腔狭窄时,虽然血液供应尚可维持肠管的正常活动。但储备能力已降低,任何原因的血压下降均有可能导致血供不足,发生梗死,特别是患者伴有夹层动脉瘤、系统性红斑狼疮等疾病时更易发生。 3.细菌与细菌毒素 正常情况下肠道内菌群保持动态平衡,肠道缺血,肠壁防御能力减低时,细菌即侵犯肠壁,可引起假膜性肠炎、手术后肠炎、急性坏死性肠炎、急性出血性肠炎等。动物实验表明,肠缺血后,如加用抗生素,动物发生休克的比率下降。
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    临床表现
    腹痛是最常见的症状,常为突发的弥漫性脐周疼痛,患者表情可极为痛苦,止痛药往往无效。可伴有呕吐、腹泻(往往为血性腹泻)、呼吸困难和意识模糊。如同时伴有便意频繁,则是急性梗死性肠系膜缺血的典型症状,而非梗死性缺血很少有便意或急性排便。疾病早期腹部体征与症状明显不符合,腹肌无紧张,压痛也不明显,肠鸣音可以正常或亢进,但随着缺血的加重,腹胀明显肠鸣音减弱,出现肌紧张,压痛和反跳痛,以浆膜炎和穿孔性腹膜炎为其特征。可伴有发热,心动过速,低血压,白细胞计数增高和核左移;血清或腹腔液中磷酸盐升高,尿中磷酸盐排出增多。常提示有严重的肠壁损伤,晚期可有酸中毒。 肠系膜上动脉栓塞的临床表现因栓塞的部位、程度和侧支循环状况而异。Bergan提出急性剧烈腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或腹泻)为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。腹痛是最常见的症状,常以突发脐周绞痛开始,可伴有心率增快,肠鸣音早期可亢进,随肠缺血、肠道坏死程度加重,肠鸣减弱,腹痛加重,同时出现呕吐、腹胀、排出黏液血便、发热及腹膜炎表现,最后出现肠鸣音消失,脱水和休克,提示病变已不可逆。 急性肠系膜上动脉血栓形成是指该动脉本身有一定病变基础,在一定诱因下形成血栓。主要的病变基础为动脉硬化,其他尚有主动脉瘤,血栓闭塞性脉管炎,结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、脱水、心律不齐、血管收缩药或过量利尿药为常见的诱因。 肠系膜上动脉血栓形成好发于动脉开口部,并常涉及整个肠系膜上动脉,因此病变可涉及全部小肠和右半结肠。如血栓形成较局限,则梗死范围较小。由于发病前肠系膜上动脉已有病变,因此发病后腹痛的剧烈程度常不如肠系膜上动脉栓塞。
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    检查
    1.实验室检查 血液中白细胞数增高,有时可高达(30~40)×109/L,也有老年人体质低下白细胞数不升高者。也可有代谢性酸中毒、电解质或者酶的改变。尚无特异性实验室检测方法诊断早期肠缺血。 2.X线检查 腹部平片在早期可见小肠充气;当病情发展到肠麻痹时可见小肠、结肠胀气,肠壁水肿,增厚;肠坏死时肠腔气体漏入肠壁,积聚于浆膜下,平片可见透光带或透光环,有时门静脉内也可见气体阴影。 3.多普勒超声检查 对怀疑有肠系膜动脉栓塞缺血的患者有较大的诊断意义,可以了解肠系膜上动脉和腹腔干动脉血流情况,显示动脉的梗阻部位。 4.CT和MRI均可用于肠系膜缺血的诊断,CT强化可显示肠系膜动脉阻塞,显示肠壁改变,对其他急腹症的鉴别诊断准确性高。 5.动脉造影 是确诊急性肠系膜上动脉缺血的可靠手段,有助于早期诊断和早期治疗。不仅可以明确诊断,为治疗方法的选择提供依据,更可以通过导管溶栓治疗疑有急性肠系膜缺血的患者,平片排除了其他急腹症,无论腹部体征如何,均应早期作血管造影,这样不仅能鉴别血管闭塞是由血栓形成还是栓子栓塞引起,还能诊断出非闭塞性缺血,血管的狭窄程度和范围。
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    诊断
    本病的确诊方法是肠系膜血管造影。但在下列紧急情况下,为避免肠管广泛坏死,危及生命,应剖腹探查,及时恢复肠系膜上动脉的灌注。 1.50岁以上有心脏瓣膜病、心房纤颤,近期曾发作心肌梗死或身体其他部位有栓塞,或有饭后肠绞痛病史者(约半数患者发病前有慢性肠缺血的症状)。 2.急性弥漫性剧烈腹痛而腹部体征轻微者。
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    鉴别诊断
    本病主要需与溃疡性结肠炎、Crohn病、绞窄性肠梗阻等鉴别。
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    治疗
    1、一般治疗 包括禁食、胃肠减压、静脉补液、维持水和电解质平衡。休克患者应予以及时纠正。输血,应用广谱抗生素有利于减少肠缺血并减轻内毒素血症。积极治疗原发病,如纠正心律失常、充血性心力衰竭。 2、非手术治疗 (1)抗凝治疗  首选肝素、低分子右旋糖胺、阿司匹林、双嘧达莫等药物。 (2)溶栓治疗  主要有尿激酶和链激酶,可以再造影时注入栓塞部位或全身使用。 (3)扩血管治疗  如罂粟碱、组胺、酚苄明、胰高糖素、多巴胺、前列腺素E等。 3、手术治疗 如出现腹膜刺激征,应及时行相应的手术,恢复肠的血流灌注。手术方式有以下几种。 (1)肠系膜上动脉取栓术。 (2)肠切除术。 (3)血管重建术。 近几年可选择血管腔内技术治疗肠系膜上动脉缺血,根据具体情况行肠系膜上动脉置管溶栓或肠系膜上动脉球囊扩张+支架成形等。
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    预后
    本病因多不能及时诊断和处理,预后很差,病死率高达82%~96%。早期诊断和治疗对预后至关重要,此外尚与栓塞部位、程度及其侧支循环状况有关。
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