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概述
肝炎肝硬化乙醇性肝硬化、胆汁性肝硬化血吸虫病性肝硬化等均可引起肾损害。患者临床上不但有肝脏原发病的证据以及肝硬化后继发的肝功能减退和门脉高压表现,而且肾脏也可以被累及,统称为肝硬化性肾损害。
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    病因
    引起肝硬化的原因很多,主要是病毒性肝炎,慢性酒精中毒,营养缺乏症,肠道感染,药物或工业毒物中毒及慢性心功能不全等。
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    临床表现
    肝硬化性肾损害在临床上可表现为肾小球病变,肾小管酸中毒,严重时可出现肝肾综合征。 1.肾小球损伤 肾脏受累的临床表现多轻微,常在化验时发现不同程度的血尿、蛋白尿,少数有肾病综合征,可有肾损害,血中多种免疫球蛋白升高,尤其是IgA升高,补体C3水平可下降。同时还可能伴有免疫指标异常,包括抗核抗体、类风湿因子、循环免疫复合物阳性和冷球蛋白血症等。肝硬化时肾小球病变类型最常见的是IgA肾病。表现为系膜区弥漫性以IgA为主的沉积,可伴有IgG、IgM、C3沉积;系膜基质可增宽,并可插入肾小球基底膜与内皮细胞间呈双轨征和产生类似于基底膜增厚样变化;系膜区和(或)毛细血管壁有电子致密物沉积。此外,肝炎后肝硬化患者常可呈现乙肝或丙肝相关性肾炎的表现,如膜增殖性肾炎、膜性肾病、毛细血管内增生性肾炎、肾小球硬化等。 2.肾小管酸中毒 慢性肝病合并肾小管酸中毒发生率约30%,,其中肾小管酸中毒在原发性胆汁性肝硬化中发生率最高,其次为慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化及原因不明性肝硬化,酒精性肝硬化中发生率较低。绝大多数患者为不完全性远端肾小管酸中毒,而完全性远端肾小管酸中毒发生率低于10%。肾小管酸中毒的临床表现为多饮、多尿、夜尿,甚至表现为尿崩症,肌肉软弱、恶心、呕吐等。
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    检查
    肝硬化性肾损伤的常用检查有血常规、尿常规、补体结合试验、B超、肝功能检查、肾功能检查、肾组织病理学检查等。 可发现不同程度的血尿、蛋白尿,以及血中多种免疫球蛋白升高,尤其是IgA升高,补体C3水平可下降。同时还可能伴有免疫指标异常,包括抗核抗体、类风湿因子、循环免疫复合物阳性和冷球蛋白血症等。 实验室检查有酸中毒,碱性尿,低钾血症,尿浓缩功能减低等。
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    诊断
    结合肝硬化史、血尿、肾功能检查、肾组织病理学检查等诊断。诊断要点主要有以下几条。 1.有肝硬化病史。 2.出现血尿、蛋白尿等泌尿系统异常及肾功能检查异常。 3.血中多种免疫球蛋白升高,尤其是IgA升高,补体C3水平可下降。
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    治疗
    1.肝硬化的治疗 (1)注意休息,晚期应以卧床休息为主,给予营养丰富的饮食。 (2)使用保肝药物及针对腹水进行治疗,对门脉高压症作脾肾静脉吻合术等,脾肿大且有脾功能亢进者可作脾切除术。 2.肝硬化伴有肾小球损害治疗 多数肾脏受累的临床表现轻微或缺如,一般无需治疗。对少数肾功能急骤恶化或呈肾病综合征患者,应在明确肾脏病理改变后再给予适当治疗。对于肾炎的治疗可参照原发性肾小球肾炎的治疗,但若肝功能损害时忌用激素和细胞毒药物。 3.肝病性肾小管酸中毒治疗 如为不完全性肾小管酸中毒,无临床表现可不予特殊处理。如有酸中毒应给予枸橼酸钠合剂对症治疗,并及时纠正钾、钙等电解质紊乱。这些患者使用利尿剂或静脉滴注葡萄糖过程中易诱发低钾血症,治疗中应引起注意。
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