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概述
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT,简称继发性甲旁亢),是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下,甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH,以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现,长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自主的腺瘤
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    病因
    1.维生素D伴钙缺乏造成的低血钙 (1)钙摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。 (2)胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消化液分泌的肝、胆、胰慢性疾患。 (3)慢性肝病或长期服用抗癫痫药物造成肝内25-羟化酶活性不足,导致体内维生素D活化障碍,肠钙吸收减少。 (4)长期服用缓泻药或消胆胺造成肠钙丢失,苯巴比妥可以阻碍维生素D的活化,诱发低血钙。 2.慢性肾脏疾病、慢性肾功能不全所致的1,25二羟维生素D3缺乏 (1)慢性肾功能不全  肾脏排磷减少,导致磷酸盐潴留,高磷酸盐血症引起血钙降低;同时由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足,导致低血钙;在肾透析过程中补钙不足,同样造成低血钙,高血磷和低血钙刺激甲状旁腺增生,长期并形成腺瘤。 (2)肾小管性酸中毒(如Fanconi综合征)  尿中排出大量磷酸盐,致骨质中羟磷灰石含量不足,骨的钙库亏损,导致低血钙,间接刺激甲状旁腺,导致继发性甲旁亢。 (3)自身免疫性肾小管受损  许多自身免疫性疾病均可导致肾小管受损,活性维生素D缺乏,导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良,诱发继发性甲旁亢。 3.继发性甲状旁腺功能亢进 机体对病理因素的刺激反应过度,继发性甲旁亢时间过长,甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主性功能亢进,形成分泌过多的PTH的腺瘤。 4.其他内分泌疾病 各种原因所致的皮质醇增多症,均能引起继发性甲旁亢;绝经后骨质疏松症妇女机体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱,或由于肾脏清除PTH的速度减慢,导致血浆PTH升高。 5.严重低血镁和锂盐治疗,均可诱发继发性甲状旁腺功能亢进 肾脏病变是继发性甲状旁腺功能亢进的最主要的病因,其他病因引起的继发性甲状旁腺功能亢进是十分罕见的。
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    临床表现
    慢性肾功能衰竭(CRF)所致的继发性甲状旁腺功能亢进主要临床表现有: 1.骨骼症状 骨骼疼痛呈自发性或在加压后加剧,骨痛多见于脊柱、髋、膝等负重关节,且在活动时加重,疼痛呈发作性或持续性,还可伴病理性骨折和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、全身骨骼普遍脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位;关节畸形可见脊柱侧凸、胸廓变形,儿童可出现骨生长延迟;PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素,其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。 2.神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用,可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变,也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降,影响上肢抬举和走路。 3.与PTH过高、血钙过高或转移性钙化有关的其他症状 不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着,软组织、血管钙化,导致缺血性坏死,出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死,多发生于指趾尖端。异位性钙化发生的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征,偶见缺血性肌痛。
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    检查
    1.实验室检查 (1)血清钙  大多正常或正常低值及低于正常。 (2)24小时尿钙  维生素D缺乏及肾性尿毒症时降低,肾小管酸中毒时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。 (3)血清磷  维生素D缺乏时下降,肾功能不全时增加,肾小管病变时大多正常。 (4)肾功能检查  肾性骨营养不良时往往肌酐增高,肌酐增高和甲旁亢骨病平行相关。 (5)血清电解质  肾小管酸中毒时血氯增高,血钾减少。 (6)尿电解质  肾小管酸中毒时,血钾减少同时尿钾增高。 (7)尿酸化功能  Ⅰ型RTA(肾小管酸中毒)时,尿液呈碱性,可滴定酸排量减少;Ⅱ型RTA时尿二氧化碳分压增高。 (8)维生素D测定  维生素D的缺乏和肾性骨营养不良时降低。肾小管酸中毒大多正常。 (9)血气分析  肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒改变。 2.影像学检查 X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助,甲状旁腺的影像学(MIBI核素显像)检查不但能发现肿大的甲状旁腺,确定4个甲状旁腺的部位,还可发现异位的甲状旁腺,此项检查可以帮助确定SHPT的诊断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。 3.其他检查 肌电图、脑电图、心电图、骨X线片等检查,必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。
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    诊断
    常见CRF所致的继发性甲状旁腺功能亢进,依靠相应的症状和体征以及实验室检查结果可做出临床诊断。 1.有引起低钙血症的原发疾病所致的症状,如慢性肾衰竭、肾性骨营养不良症等。 2.有低钙血症的症状和体征,如肢体麻木、搐搦等。 3.严重患者可有原发性甲旁亢的症状,如近端肌无力、骨痛、骨病(可有纤维性骨炎、骨软化症、骨硬化及骨质疏松),唯骨囊肿少见。据研究,肾性骨营养不良早期的骨病,多以PTH过多所致的骨炎及骨质疏松为主,因1,25-(OH)2D3生成障碍以软骨病为多见,也可见到骨硬化。 4.血生化检查血钙浓度降低,血磷升高,血碱性磷酸酶异常改变,血1,25-(OH)2D3下降,血中三种形式的PTH均升高。影像学检查如能发现肿大的甲状旁腺,可以确定-继发性HPT的诊断。
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    鉴别诊断
    本病主要是原发性甲状旁腺功能亢进相鉴别。原发性和继发性甲状旁腺功能亢进均能致肾小管性酸中毒,其发生可能是PTH直接作用于肾小管,使碳酸氢盐重吸收减少。磷酸盐缺乏也抑制了碳酸氢盐的重吸收。甲状旁腺功能亢进的高钙尿症损伤肾小管,可发生远端和近端肾小管性酸中毒。而未经治疗的肾小管性酸中毒由于尿钙排出过多,低钙常使PTH增高。此时二者虽都有肾小管性酸中毒和PTH升高,但原发性甲旁亢常常没有继发的病因,血钙总是升高的,而继发性甲旁亢常常有继发的病因,血钙可能正常。近端肾小管重吸收氨基酸的功能受PTH调节,当PTH增多时氨基酸的重吸收减少,因此甲状旁腺功能亢进常有氨基酸尿。
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    治疗
    本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显,然后采取综合治疗措施。具体治疗方法如下: 1.减少磷的潴留 减少磷的潴留和控制高磷血症,是治疗CRF时继发性HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入,使用磷结合剂,加强透析,抑制PTH介导的骨吸收等。 2.补充钙剂 CRF时长期补充钙剂,不仅可以提高血钙浓度,而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平,减少骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血症时,口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙,导致软组织钙化的危险。应在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)时补钙为宜。碳酸钙能结合肠道磷由粪中排出,还能纠正酸中毒,宜首选应用。小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收。 3.1.25-(OH)2D3的使用 CRF时存在不同程度的1,25-(OH)2D3的不足,使用1,25-(OH)2D3对严重的继发性甲旁亢有效。其有效剂量为0.25~1µg/d。大剂量1,25(OH)2D3的不良反应为高血钙、高血磷,若发生高血钙和高血磷时应暂停治疗。近年来人们推崇口服1,25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25~0.5µg/d)的主要原因是该药能提高肠钙的吸收。新近还发现,其人工合成的类似物22-氧-1,25-(OH)2D3也能明显地降低实验性肾功能衰竭的大鼠发生继发性甲旁亢时PTH的mRNA水平,可望成为治疗继发性甲旁亢的又一有前途的药物。 4.透析疗法 透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低,还可纠正血中钙磷变化,透析液中适宜的钙浓度,可以提高血钙,抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期应用,否则可产生软骨病和精神失常。应用透析性能较好聚丙烯透析膜,还能清除未能很好降解的PTH产物。CAPD(腹膜透析)也是治疗高磷血症的好方法。 5.外科疗法 外科疗法主要是甲状旁腺切除术,只适用于内科治疗无效,而不能控制的严重的2-HPT患者。 继发性甲状旁腺功能亢进患者多数不需要手术治疗,只有5%~10%骨病严重的患者需要手术治疗,手术进行次全切或甲状旁腺全摘除,同时进行前臂肌肉内移植。
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    预后
    继发性甲状旁腺功能亢进的预后决定于原发病因的性质、病情经过、治疗情况和恢复状况。对一些因钙剂摄入不足或吸收障碍的患者需要补充钙剂和维生素D制剂,对肾脏病变的患者需要纠正电解质失衡,同时补充钙剂和维生素D制剂,必要时需要补充活性维生素D制剂-罗盖全。
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