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概述
甲状腺功能亢进(甲亢)是比较常见的内分泌系统疾病之一,除有甲状腺激素分泌增多、高代谢症候群、神经血管兴奋性增强外,还可有甲状腺肿大、突眼,近半数病人可发生骨质疏松与矿物质代谢紊乱。
多种内分泌激素与生物活性物质与矿物质代谢关系密切,甲状腺激素、甲状旁腺素、降钙素生长激素肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素维生素D及其活性代谢物、骨钙素碱性磷酸酶等代谢物质与酶类均可影响骨的矿物质代谢;反之,钙、磷、镁等矿物质代谢紊乱,也可直接或间接使各种激素间的关系发生变化,从而发生骨的矿盐代谢疾病。无论是甲状腺功能亢进或是甲状腺功能减退,均可因甲状腺激素过量或缺乏而造成代谢性骨病。甲状腺间质C细胞,亦称滤泡旁细胞还可分泌降钙素(cT),对调节钙磷代谢亦有着重要的作用。
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    病因
    甲亢性骨质疏松与矿物质代谢紊乱不仅仅是由Graves病引起,也可由于垂体性甲亢(垂体TSH瘤分泌TSH增多)、家族性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺肿瘤伴甲亢(早期甲状腺癌)、锂甲亢等疾病久治不愈而引起。过量的甲状腺激素刺激骨骼中的破骨细胞,促进骨吸收,骨矿盐释放入血增多,使尿钙尿磷升高,血钙血磷仍然维持正常,机体处于钙磷负平衡。同时骨基质分解也旺盛,使尿羟脯氨酸排量明显增多。在骨吸收增加的同时,代偿性骨形成也增多,多数碱性磷酸酶正常,少数患者碱性磷酸酶升高。此外,过量甲状腺激素促使骨骼中蛋白质基质不足,钙大量丢失。
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    临床表现
    甲亢病人凡有骨质变化者,均有不同程度的周身乏力、腰腿痛、全身痛或头痛等症,较一般甲亢症状明显,少数甲亢病人可发生骨畸形或病理性骨折。甲亢患者虽然骨质疏松较常见,但骨折很少见。 甲亢病人常有骨脱钙及不同程度的骨质疏松、骨密度减低,或纤维囊性骨炎,或四肢变粗(acropathy),多数甲亢患者的X线检查骨密度并不低,少数病情严重,体重较轻,或绝经期后女性,可表现骨质疏松。病情较严重时常有骨痛、畸形,甚至骨折,主要累及脊椎、骨盆,其次累及颅骨、长骨和手骨。多发生于晚期甲亢未经治疗的患者,或治疗欠佳者,常累及一、二、五掌骨。 骨质疏松多发生于负重部位,如腰椎及骨盆常有骨质脱钙,这些表现在糖尿病、肢端肥大症、甲状旁腺机能亢进症等也可出现,因此,仍需结合临床特征来诊断甲亢性骨病变。
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    检查
    1.血清甲状腺激素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)升高,TSH下降。 2.促甲状腺激素释放激素兴奋试验静脉注射200µg后,促甲状腺激素不增加或增加很少。 3.血清胆固醇降低。 4.血糖由于甲状腺激素促进糖原异生,部分甲亢患者可出现继发性糖尿病或糖耐量低减。 5.血清Ca、P、AKP及骨钙素均升高,反映破骨细胞活性增强,骨周转率增快。血甲状旁腺素和1,25-(OH)2D3下降。 6.X线片可见骨质疏松,骨量减少。 7.骨密度仪检查可提示骨密度减低。
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    诊断
    甲亢骨矿盐代谢异常的诊断,只要结合临床表现,就可以明确诊断。甲亢时甲状腺激素水平变化可支持甲亢诊断。临床上有一系列的甲亢病史及高代谢症群、神经血管兴奋性增强表现,同时伴有甲状腺肿大或突眼等症状与体征,实验室生化检查异常,骨密度减低及骨质疏松等,同时需除外其他原因的骨质疏松,即可诊断本病。
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    鉴别诊断
    甲亢性骨矿盐代谢紊乱的诊断应与骨软化、肾性骨营养不良、甲旁亢、老年性骨质疏松症、多发性骨髓瘤、成骨不全、变形性骨炎、抗维生素D性佝偻病、低血磷性(先天性)骨病,转移癌以及维生素D中毒和原发性骨质疏松症等疾病鉴别。
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    治疗
    1.药物 甲巯咪唑(他巴唑),3次/d或丙基硫氧嘧啶,3次/d。症状控制后逐渐减量。应用这些药物时应注意该类药物对骨髓、肝毒性反应及过敏反应,定期监测血象与肝功能。药物治疗的疗程一般较长,常需1~2年,且复发率高。 2.手术 药物控制甲亢后可行甲状腺次全切除术,治愈率达90%。 3.131I治疗 适于口服药过敏者;或长期药物治疗反复复发者;或手术后复发者;或甲亢合并严重心、肝、肾功能损害、粒细胞减少以及出血的患者。 4.其他治疗 有低血钾者应及时补钾。
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    预后
    甲亢容易复发,病情较重者抵抗力降低易复发。应坚持治疗,延长用药,防止再复发,防止并发症再发生与加重。
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