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概述
非典型溶血性尿毒症综合征(atypical haemolytic uraemic syndrome,aHUS)是一种以微血管病性溶血性贫血急性肾损伤血小板减少三联征为主要临床特点的综合征。与产志贺毒素大肠埃希杆菌 (Shiga toxin-producing Escherichia coli, STEC)感染所致的典型HUS不同,aHUS患者的主要致病机制为补体旁路途径异常活化。aHUS发病率约为7/1000000,可以通过对症支持、药物、血浆置换肾移植手术等治疗改善预后。
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    病因
    先天性或获得性补体旁路途径异常活化是aHUS的主要致病机制,多数患者有补体相关因子的基因突变,部分患者因感染、药物、自身免疫性疾病、遗传性钴胺素C代谢缺陷等引起。
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    临床表现
    主要包括微血管性溶血性贫血、急性肾损伤、血小板减少的经典三联征。常有严重高血压。20%的患者可有肾外表现,如神经、心脏及消化道等系统受累。 1.微血管病性溶血性贫血 患者血红蛋白明显降低,网织红细胞数明显增高,血涂片可见红细胞碎片,抗人球蛋白试验(Coomb's试验)阴性,乳酸脱氢酶升高。 2急性肾损伤 急性肾损伤几乎与贫血同时发生,表现为少尿或无尿、水肿、厌食、恶心、呕吐、呼吸困难等,常出现血压增高。部分患者需要进行透析。 3.血小板减少 约90%的患者血小板减少,但皮肤紫癜及其他部位的活动性出血较少见。
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    检查
    1.血常规 血红蛋白明显降低,常低于80g/L;网织红细胞数明显增高;血小板减少,多低于50×109/L;白细胞数大多增高,可达(20~30)×109/L。血涂片可见红细胞形态异常。抗人球蛋白试验呈阴性。 2.尿常规 尿常规可见不同程度的血尿,严重溶血者可有血红蛋白尿,亦可见蛋白尿、白细胞及管型。 3.血浆补体测定 多数患者可出现补体C3水平降低,C4水平多正常,但血浆C3水平正常不能排除非典型溶血性尿毒症综合征;部分患者有H因子或I因子水平降低、H因子抗体阳性。 4.肝功能检查 肝功能检查可见血清总胆红素增高,乳酸脱氢酶及其同工酶均升高。 5.肾功能检查 急性肾损伤少尿期可见血尿素氮、肌酐增高;部分患者肾功能持续不恢复,或逐渐进展至终末期肾脏病。 6.电解质测定 电解质测定可发现血钾增高及代谢性酸中毒。 7凝血功能检查 早期纤维蛋白原稍降低,纤维蛋白降解产物增加,凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ减少,凝血酶原时间延长,一般数天内恢复正常。 8肾活检 肾活检表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞,是确诊和估计预后的依据之一。 9.基因检测 非典型溶血性尿毒症综合征患者多有遗传因素,基因检测发现相关基因致病突变可以帮助诊断、了解病因和评估预后。
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    诊断
    1.患者出现微血管病性溶血性贫血、血小板减少症及急性肾损伤等经典三联征是诊断HUS的临床依据。如无STEC感染证据,考虑为aHUS。 2.肾活检发现肾脏微血管病变、栓塞等可明确诊断。 3.血浆补体测定发现补体C3降低,H因子或I因子水平降低、H因子抗体阳性支持aHUS诊断。基因检测发现旁路途径补体成分基因突变等可以帮助诊断、了解病因和判断预后。
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    鉴别诊断
    1. 典型溶血性尿毒症综合征 典型溶血性尿毒症综合征主要累及5岁以下儿童,罕见于6个月内婴儿,90%的患者在发病前5~10天出现发热、腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振等表现。可发现STEC感染证据,预后多较aHUS良好。 2. 血栓性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜常有中枢神经系统症状,如癫痫、意识障碍、脑血管病等,肾脏症状较轻。ADAMTS13活性降低。
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    治疗
    非典型溶血性尿毒症综合征的治疗方法主要包括对症支持、药物、血浆置换、肾移植手术等。 1.对症支持治疗 对症支持治疗包括抗感染、补充营养、输注红细胞和血小板、维持水和电解质平衡,必要时透析等。 (1)针对急性肾损伤治疗 除强调休息、严格控制入水量,积极治疗高血压等,提倡尽早进行透析治疗,首选腹膜透析。 (2)纠正贫血和血小板减少 一般主张按需求输血,严重贫血时输注红细胞;当有明显出血表现或需进行侵入性操作时输注血小板;但需要注意的是,输注血小板可能会加重微血栓形成,一般情况下不建议输注。 2.药物治疗 依库珠单抗是人源化C5单克隆抗体,有减轻血管内皮损伤、血栓形成和肾损伤的效果。 3.血浆置换 血浆置换可帮助清除有缺陷的补体蛋白和自身抗体,补充正常的补体蛋白,改善肾功能及血液情况。 4.肾移植 当上述治疗无效且逐渐出现慢性肾衰竭时可考虑进行肾脏移植,但肾移植后可再发本病。
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    预后
    非典型溶血性尿毒症综合征预后因病因不同而异,与补体基因突变类型有关,血浆置换和使用依库珠单抗有助于改善预后。
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    预防
    非典型溶血性尿毒症综合征发病与遗传有关,但有遗传危险因素的患者中只有约半数会发病,应尽量避免感染等触发因素。减少疾病复发风险的预防性治疗包括依库珠单抗、血浆疗法及肝移植,复发风险较低的患者不需要接受预防性治疗。如果有明确的家族史,可进行遗传咨询;妊娠后还可通过基因检测等进行产前诊断。
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