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概述
假肥大型进行性肌营养不良又称Duchenne型肌营养不良(DMD),是进行性肌营养不良的一种类型,属于X连锁隐性遗传病,发病率约为1/3500活产男婴。女性多为致病基因携带者,发病者罕见,且症状较轻。此病是由抗肌萎缩蛋白基因(DMD基因)突变所致,患者常以肌肉进行性萎缩无力伴腓肠肌假性肥大为特征,行走呈鸭型步态。目前以康复治疗和延缓疾病进展的药物治疗等为主,针对病因的基因治疗已进入临床试验阶段。
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    病因
    假肥大型进行性肌营养不良是由位于X染色体上DMD基因突变所致,属于X连锁隐性遗传病。DMD基因是目前在人类中发现的最大基因,它编码的抗肌萎缩蛋白是稳定肌细胞膜的重要成分。其最重要的功能是维持肌细胞的稳定性,使肌肉在收缩过程中不会受到破坏。患者因肌肉中缺少该蛋白,导致肌肉自出生后便不断被破坏和萎缩。
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    临床表现
    1.进行性肌无力和运动功能倒退 出生后婴儿期患儿活动如抬头、坐姿等均正常。通常在3~5岁开始逐渐出现行走困难,患儿动作笨拙,易跌倒,走路摇摇晃晃,登楼梯或由坐、卧位起立困难。大多数10岁以后丧失独立行走能力,20岁前大多出现咽喉肌肉和呼吸肌无力,声音低微,吞咽和呼吸困难,易发生吸入性肺炎等继发感染而危及生命。 2. Gowers征 随着病变进展,臀中肌无力导致行走时呈特殊的鸭步,患儿从仰卧位起立时需先翻转为俯卧,再以双手支持足面和下肢缓慢地站立,称为Gowers征。 3. 假性肌肥大和广泛肌萎缩 患儿早期即有双侧腓肠肌因脂肪和结缔组织增生发生假性肥大,而骨盆和大腿肌肉逐渐进行性肌萎缩,腓肠肌与其他部位肌萎缩对比鲜明。肩带肌肉萎缩后,举臂时肩胛骨内侧远离胸壁,形成翼状肩胛。脊柱肌肉萎缩可导致脊柱弯曲畸形。疾病后期可发生肌肉挛缩,造成膝、腕或肘关节屈曲畸形。腱反射减弱或消失。一般在12岁前失去独立行走能力,常年与轮椅为伴,20岁可前因呼吸衰竭、心力衰竭而死亡 4.其他症状 部分患者表现为行为异常、学习困难。30%患者有智力障碍。
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    检查
    1.血清肌酸激酶测定 血中肌酸激酶(CK)水平显著升高,甚至可达正常值的1万倍。疾病晚期,几乎所有肌纤维已经变性丢失,血清CK含量反而会下降至正常。 2.肌电图 肌电图显示肌源性损害,可伴较轻的失神经支配电位,周围神经传导速度正常。 3.肌肉活检 肌肉活检可见肌纤维不同程度变性、坏死及再生,伴单核细胞浸润和结缔组织增生。进一步行免疫组织化学染色检测抗肌萎缩蛋白,如蛋白表达缺陷也可作为诊断依据。 4.基因检测 基因检测是采用多重连接探针扩增技术(MLPA)和二代测序等检测有无特定基因突变,为诊断提供依据。
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    诊断
    根据临床表现和遗传方式,尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测,配合肌电图、肌肉病理检查及血清CK测定,一般都能做出明确诊断。 1.患儿有行走困难、Gowers征、肌萎缩、双侧腓肠肌假性肥大等症状或体征。 2.血清肌酸激酶测定发现浓度显著升高,晚期可出现下降。 3.肌电图可见典型肌源性损害。 4.肌肉活检发现肌纤维变性、坏死,呈肌营养不良样病理改变,可伴单核细胞浸润和结缔组织增生;免疫组织化学染色缺失可支持诊断。 5.基因检测明确有DMD基因突变可明确诊断。
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    鉴别诊断
    假肥大型进行性肌营养不良应与脊髓性肌萎缩症3型、炎性肌病、代谢性肌病等疾病鉴别。主要通过肌肉活检和基因检测等进行鉴别。
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    并发症
    脊柱侧凸、呼吸道感染、呼吸衰竭、心力衰竭等。
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    治疗
    1.药物治疗 (1)糖皮质激素治疗是目前唯一被证实有效可延缓病程的药物。短期口服可增强骨骼肌力量和功能,并可能在更长时间内稳定骨骼肌力量和功能。 (2)艾地苯醌、辅酶Q10等药物有助于延缓呼吸肌、心肌病变。 (3)左旋精氨酸、支链氨基酸、一水肌酸等药物可促进肌肉细胞增殖代谢,亦可试用。 2.基因治疗 基因治疗可针对病因治疗,目前处于临床试验阶段。 3.康复治疗 合理、规范的康复治疗有助于改善肌萎缩等造成的功能障碍,提高生活质量,应在确诊后早期、规范开展。 4.手术治疗 如有脊柱侧凸、关节挛缩等畸形,可选择合适的手术方法纠正。 5.支持治疗 支持治疗主要是针对呼吸困难和吞咽困难进行支持,维持患者生命。出现呼吸肌无力、呼吸困难后,可进行呼吸机辅助通气;出现吞咽困难后,可通过胃管、胃造瘘等进行营养支持。 6.心理治疗 假肥大型进行性肌营养不良可长期困扰患者,带来抑郁、自卑等心理问题,需要及时疏导,必要时进行心理治疗。
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    预后
    本病预后差。不仅是肌肉运动障碍,而且会引起脊柱侧凸、认知功能障碍,以及泌尿系统疾病、呼吸系统疾病和心脏病等多系统疾病,大部分患者于成年早期死于呼吸和循环衰竭。
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    预防
    1.一级预防 孕前进行婚育指导及遗传咨询,进行基因诊断。 2.二级预防 进行产前筛查,预防出生缺陷。 3.三级预防 在新生儿出生后,CK检测联合分子诊断技术筛查新生儿DMD,对DMD患者进行早期的干预和治疗。
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    护理
    1.患儿可有运动障碍,严重者生活不能自理,需要耐心、细致的照料。家人应注意观察患儿生活中的困难并予以帮助,不可打骂、羞辱患儿。 2.可在规范的神经肌肉病康复治疗师指导下进行,帮助关节被动运动,有助于保持肌肉功能,预防关节挛缩。
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