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概述
丙酸血症(propionic acidemia,PA)又称丙酸尿症,是一种罕见的常染色体隐性遗传病,属于先天性有机酸代谢障碍。由于线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶(PCC)缺乏导致丙酸及其代谢产物蓄积,以反复发作的代谢性酮症酸中毒、蛋白质不耐受、高氨血症和血浆甘氨酸增高为主要临床特征。经过饮食、药物治疗,多数患者可以获得有效控制。
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    病因
    由于PCCA或PCCB基因突变,其编码的丙酰辅酶A羧化酶活性缺乏,导致丙酰辅酶A向甲基丙二酰辅酶A的转化障碍,体内丙酸及其代谢产物异常蓄积,引起代谢性酸中毒、高血氨、脑损害及多脏器损害。
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    临床表现
    根据患者发病早晚,分为早发型及晚发型。临床表现复杂多样,缺乏特异性,往往易误诊。 1. 早发型 患儿于1岁以内起病,严重患儿于新生儿起病,出生时正常,数日后发病,初发症状多为喂养困难、呕吐、脱水、低体温、嗜睡、肌张力低下、惊厥和呼吸困难,若未及时治疗则病情进行性加重,出现酮症、代谢性酸中毒、高氨血症、昏迷,病死率极高。 婴儿期起病的患儿多表现为喂养困难、厌食高蛋白食物、反复呕吐、智力和运动发育落后、惊厥、肌张力低下。 2. 迟发型 个体差异显著,可于1岁至成年发病,常见早期表现为厌食、发育迟缓、惊厥、肌张力低下、精神行为异常等。常因发热、饥饿、高蛋白质饮食、感染、药物、预防接种等诱发急性代谢紊乱。 丙酸等有机酸代谢物蓄积还常造成骨髓抑制,引起贫血、粒细胞减少、血小板减少,有易感染和出血倾向。极少数患者还可表现有视神经萎缩、听力缺失、慢性肾功能衰竭和卵巢功能早衰等。
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    检查
    1. 一般化验检查 (1)血常规 可见白细胞减少、贫血、血小板减少。 (2)尿常规 尿酮体常呈阳性,急性期显著。 (3)血生化检查 急性期常见高血氨、低血糖,血液乳酸增高。 (4)血气分析 常有不同程度酸中毒,急性期严重。 2. 代谢分析 (1)血液氨基酸及酰基肉碱谱分析:患者血液丙酰肉碱、丙酰肉碱/游离肉碱和丙酰肉碱/乙酰肉碱比值升高,可伴甘氨酸升高。 (2)尿有机酸分析:患儿尿液中甲基枸橼酸、3-羟基丙酸、丙酰甘氨酸显著增加。 3.基因检测 PCCA和PCCB基因突变分析是确诊丙酸血症的重要方法,明确基因诊断有助于携带者筛查和遗传咨询。 4.酶学检查 通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞丙酰辅酶A羧化酶活性检测,可进一步明确诊断。 5.脑MRI或CT扫描 可了解中枢神经系统发育及受损情况,常见对称性基底核损害、髓鞘发育延迟、脑萎缩等。
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    诊断
    丙酸血症患者临床表现缺乏特异性,临床误诊率较高,对于原因不明反复发生的呕吐、惊厥、酸中毒、发育落后、肌张力异常、昏迷患者,应考虑到本病,及早进行生化代谢分析及基因分析。 如果患者血甘氨酸水平增高,丙酰肉碱(C3)、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值(C3/C2)增高,尿3-羟基丙酸和甲基枸橼酸增高,可诊断丙酸血症。 PCCA和PCCB基因检出等位基因致病突变,有确诊意义。
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    鉴别诊断
    1. 甲基丙二酸血症 甲基丙二酸血症患者也表现为血丙酰肉碱、丙酰肉碱/游离肉碱比值增高,但同时伴有尿液中甲基丙二酸、甲基枸橼酸增加,而丙酸血症患者尿中的甲基丙二酸水平正常。 2. 多种羧化酶缺乏症 多种羧化酶缺乏症包括生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症,患者尿有机酸谱与丙酸血症类似,尿3-羟基丙酸、甲基巴豆酰甘氨酸及丙酰甘氨酸增高,但是血3-羟基异戊酰肉碱增高,而丙酸血症患者3-羟基异戊酰肉碱正常。 3. 糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有机酸血症等 患者均可发生酸中毒,主要通过血液及尿液代谢物分析鉴别。
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    治疗
    1.一般治疗 应以低蛋白质、高热量饮食为主,限制天然蛋白质的摄入。急性期治疗应暂时中止蛋白质摄入,静脉输注葡萄糖和左卡尼汀,纠正酸中毒,必要时进行血液透析。但是,无蛋白饮食的时间不宜超过48小时,以免造成必需氨基酸缺乏、机体自身蛋白分解。病情稳定后给予去除异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸的特殊奶粉或氨基酸粉,适当补充左卡尼汀可有效促进丙酸及其代谢产物的排泄,同时应保证维生素、微量元素和矿物质的摄入。 2.药物治疗 左卡尼汀有助于排泄丙酸及其代谢产物,需长期维持,以增加游离肉碱水平,改善患儿的代谢稳定性。由于体内的丙酸一部分由肠道细菌代谢产生而吸收入血液,故给予一定剂量的新霉素和甲硝唑可抑制肠道细菌的繁殖代谢,减少肠道细菌代谢产生丙酸。 口服精氨酸、卡谷氨酸可降低血氨水平,改善代谢状况。 3.肝移植 肝移植是治疗丙酸血症的有效方法,对于药物及饮食治疗控制不良的患儿应尽早进行肝移植,以免发生脑损伤。
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    预后
    预后取决于发病和治疗的早晚,以及病情的严重程度。早期诊治可提高患者存活率,但已发生脑萎缩、神经系统损害者预后差。
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    护理
    1.一些患儿合并不同程度的智力和运动障碍,需要给予长期、耐心的照护及功能训练。 2.饮食方面要注意控制天然蛋白质摄入量,选择特殊配方奶粉或蛋白粉,以保证蛋白质等营养支持。
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