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诊断
不动杆菌感染诊断有赖于细菌培养。
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    概述
    不动杆菌是一类不发酵糖类的革兰阴性杆菌,是条件致病菌,也是人体正常菌丛的组成部分。该菌粘附力极强,易在各类医用材料上粘附,而可能成为贮菌源。此外,本菌还存在于健康人皮肤(25%)、咽部(7%),也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。感染源可以是患者自身(内源性感染),亦可以是不动杆菌感染者或带菌者,尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医院里,污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿,手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者,广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。根据感染部位不同和病情轻重不一,可引起呼吸道感染,创口感染、败血症等。在使用呼吸机者中,肺炎发生率约为3%~5%。
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    病因
    本菌属的分类经过多次变迁,如醋酸钙微球菌、黏球杆菌、阴道海尔菌、硝酸盐阴性杆菌、硝酸盐无色杆菌、多形模仿菌和洛菲莫拉菌等。该菌归属于奈瑟科,仅有一个种,即醋酸钙不动杆菌,分两个亚种:醋酸钙不动杆菌硝酸盐阴性亚种和洛菲亚种;后者旧称为多形模仿菌。两个亚种的主要区别是前者可氧化分解葡萄糖、木糖乳糖等,产酸不产气,而后者则不分解任何糖类。近年来通过脱氧核糖核酸(DNA)杂交技术,将不动杆菌分为19种。其中七个已命名,即醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌,溶血性不动杆菌、鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌和约翰逊不动杆菌、抗射线不动杆菌,以硝酸盐阴性不动杆菌及洛菲不动杆菌的致病性较强。 本菌致病力并不强,其中以鲍曼不动杆菌,醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌的致病力较强,其致病的毒力因子较少,主要可能与细菌素,荚膜,菌毛等有关,该菌在一般情况下不引起疾病,只有在机体抵抗力下降时可引起感染。目前临床感染的不动杆菌中,鲍曼不动杆菌和菌醋酸钙不动杆菌占绝大多数(80%),本病的诱发因素为患者常有严重的原发疾病如慢性肺部疾病,恶性肿瘤,烧伤,免疫功能低下和老年住院患者,通常发生于住院1周后;患者在应用激素,免疫抑制剂和广谱抗生素等,此可改变机体免疫功能及体内正常菌丛而导致菌群失调;临床上各种导管的应用,气管插管,人工装置和大手术等,常为感染的途径;感染场所常为重症监护病房(ICU),烧伤病房等。本菌属引起的机会性感染包括皮肤伤口感染,泌尿生殖道感染,肺炎,肺脓肿,还可引起败血症,心内膜炎,脑膜炎,脑脓肿等,占医院内感染的1%~3%,偶尔也可引起院外获得性感染。
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    临床表现
    临床表现主要根据感染部位不同和病情轻重不一而症状差异很大。 1.呼吸道感染 较为常见,多发生在有严重基础疾病的患者如原有肺部疾患,长期卧床不起,接受大量广谱抗菌药物、气管切开、气管插管、人工辅助呼吸等。我国ICU患者呼吸道标本分离菌中,鲍曼不动杆菌排名第三(11%),表现有发热,多为轻度或中度不规则发热,咳嗽胸痛气急,严重者可有发绀等表现。肺部可有中细湿啰音。胸部X线检查常表现为支气管肺炎,亦可为大叶性或片状浸润阴影,偶有脓肿或渗出性胸膜炎。可并发败血症及脑膜炎。痰培养和气管抽吸物培养有大量细菌生长。 2.败血症 不动杆菌败血症主要发生于医院内感染。在败血症2576株病原菌中,医院内感染的不动杆菌在革兰阴性杆菌中仅次于大肠杆菌、假单胞菌属,与肺炎杆菌分离率几乎相等,约占8%。而在医院外感染九种革兰阴性杆菌败血症中,不动杆菌的发生率最少。不动杆菌败血症多发生在使用留置的动、静脉导管、导尿管或外科手术的患者,或患有严重基础疾病、长期应用肾上腺皮质激素或细胞毒药物等,常与呼吸道感染合并发生。患者有发热毒血症症状、皮肤瘀点、肝脾肿大等,严重者可发生休克。本病的病死率颇高,其中重要的原因是与该菌耐药和多种细菌合并感染有关。 3.伤口皮肤感染 创口感染占该菌感染总数的17.5%,发病率依次为外伤性感染、手术后感染、烧伤后创面感染。创口感染也可由本菌和其他细菌(如肠杆菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属或化脓性链球菌)构成混合感染。静脉导管污染本菌可引起严重的皮肤蜂窝织炎。严重的创口感染常合并败血症。 4.泌尿生殖道感染 该菌在泌尿生殖系统的检出率较高,仅次于呼吸系统。国内有学者报道,该菌属引起的尿道感染占28.6%。原发病有前列腺肥大、尿道结石、尿道狭窄,诱因多为留置导尿管、膀胱造瘘等。临床表现为尿道炎、肾盂肾炎、阴道炎等,大多以该菌属单独感染为主,部分可混合其他细菌感染,尚有部分为无症状带菌者。 5.脑膜炎 大多发生于颅脑手术后,也可为原发性感染,尤其在小儿中。诱发因素有颅脑外科手术、颅咽管瘤穿刺抽吸、腰椎穿刺等。临床表现有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎改变。婴幼儿则有凝视、尖叫、惊厥、眼球震颤、前囟饱满紧张、骨缝增宽和四肢肌张力增高。皮肤亦可出现瘀点。 6.其他 本菌尚可引起其他部位的感染,且形成化脓性炎症,如化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔脓肿、眼部感染和口腔脓肿等。
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    检查
    1.细菌培养检测 主要是通过细菌培养检测。主要的培养方法有尿液培养、痰液培养、咽部黏液培养等。当尿培养阳性者细菌计数应>10万/毫升时刻判定为不动杆菌感染;痰培养阳性者,每个干板的不动杆菌菌落数应在30个以上也是判定的依据。 2.血象检查 白细胞总数明显增高,中性粒细胞达80%以上。 3.X线检查 肺部X线检查可表现为多叶性气管支气管肺炎,偶有脓肿形成及渗出性胸膜炎。脑脊液检查外观混浊,细胞总数及中性粒细胞增高。
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    并发症
    可并发脑室炎、脑脓肿、脑积水、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔脓肿、眼部感染和口腔脓肿。
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    治疗
    不动杆菌的耐药性是一个严重的问题。耐药率呈上升趋势,如对环丙沙星的耐药性越来越强。目前已发现不动杆菌对氨苄西林、头孢唑啉及氯霉素等有较强的耐药性。 耐药率尚较低的有亚胺培南-西司他丁、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。所以临床应用上首选头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁,还可选用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、阿米卡星、新一代氟喹诺酮类。β-内酰胺类与氨基糖苷类(或氟喹诺酮类、利福平)联合应用常用于病情较重者。
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