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概述
A组链球菌(GAS)又称化脓性链球菌,是人类细菌感染中最重要的病原之一。GAS可侵及人体的任何部位,但以上呼吸道感染最常见,其次是皮肤软组织感染。GAS可引起化脓性疾病及非化脓性并发症两类疾病。GAS也是变态反应性疾病风湿热急性肾小球肾炎的间接原因。近年来由GAS所引起的严重感染,侵袭性A组链球菌感染发病率的增长及其所致严重后果,也引起了人们对该类细菌感染更大的关注。
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    病因
    病原为A组链球菌。病原菌可寄居于口腔内,在痰、渗出物等内可存活数周之久。链球菌的致病力与菌体成分及其产生的毒素和酶均有关。链球菌感染尚可经皮肤伤口传播,鼻咽部或伤口感染带有毒力的链球菌,是皮肤伤口感染的重要原因,干燥分泌物微粒或皮屑可通过空气散播或通过手或手帕间接传播。链球菌散布于空气中或污染环境和器具,也可传播该类细菌感染。产褥期感染可通过咽部带菌的助产士或婴儿室受染的婴儿传播。 目前,经链球菌污染的食品如牛奶或奶制品传播链球菌感染已甚少见。侵袭性A组链球菌感染表现为中毒性休克综合征(TSS)常危及生命。感染常发生于健康成人中,20~50岁者为多,儿童中发病亦有报道。本病可在人与人之间传播。
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    临床表现
    1.呼吸道感染 (1)急性咽炎和急性扁桃体炎  潜伏期一般为2~4日。起病急骤,有畏寒或寒战伴高热39℃左右,咽痛明显,吞咽时加剧。此外尚有全身酸痛、乏力、头痛等。恶心、呕吐和腹泻等症状在儿童中多见。 (2)猩红热  猩红热者除具有急性扁桃体炎临床表现外,尚有皮疹等特殊表现。皮疹一般在起病后24小时内出现,尚有皮疹等特殊表现。典型的皮疹是在全身皮肤弥漫性充血发红的基础上,广泛散布针尖大小、密集而均匀的点状略微隆起的猩红色皮疹,指按后充血减退,触之有细砂样感觉,严重者可呈出血疹。 2.皮肤软组织感染 (1)丹毒  临床表现为局部皮肤炎症,伴寒战、发热和明显的中毒症状。 (2)链球菌脓皮病  表现为浅表皮肤感染的脓疱疮,多见于卫生条件差的2~5岁小儿或军队士兵,夏季多见。 (3)其他感染  链球菌蜂窝织炎可发生在烧伤或伤口感染时;反复发作的蜂窝织炎则多发生在淋巴循环受损的病例,如丝虫病、乳房肿瘤根治手术腋下淋巴结切除者。 (4)侵袭性A组链球菌感染  临床表现为中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎和肌炎、蜂窝织炎、并常伴有多脏器功能衰竭。
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    检查
    1.周围血象 白细胞总数及中性粒细胞均增高,有化脓性并发症者更高,感染严重者,如TSS患者细胞分类可呈左移,猩红热者出疹后嗜酸性粒细胞可增高至5%~10%。TSS患者血小板计数起病时可正常,继而下降。 2.尿常规 高热患者可出现蛋白尿,并发肾炎时尿蛋白增加,并出现红细胞和管型,无并发症者尿液异常在热退后消失。 3.病原学检查 对急性咽炎和扁桃体炎患者病原学检查首先应作咽拭培养,如取样、培养及时及方法正确,大多患者可获阳性结果,仅约10%患者呈假阴性。 4.其他 TSS患者可出现肺功能减退,血氧饱和度降低,肝功能、肾功能减退,低蛋白血症等表现。
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    诊断
    咽拭培养获阳性结果目前仍是诊断A组链球菌咽炎或扁桃体炎的“金标准”。近年来发展的快速抗原检测试验试剂药盒(RADTs)已作为咽拭培养的辅助诊断方法。当RADTs为阴性结果时,有待于咽拭培养结果以明确诊断。
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    治疗
    1.急性A组链球菌性咽炎或扁桃体炎的患者应接受抗菌药物治疗,且需完成足够的疗程,以达到清除病灶内细菌的目的。 抗菌治疗药物有多种,但仍以青霉素为首选。①青霉素及其同类物:青霉素肌注;应用普鲁卡因青霉素者每日肌注。②对青霉素过敏的患者替代选用红霉素的各种制剂。③患者对青霉素过敏,但并非严重即可反应即过敏休克者,也可谨慎替代选用口服第一代、第二代头孢菌素类抗生素之一。 2.丹毒和链球菌脓疱疮的抗菌药物选用与咽炎及扁桃体炎相同。 3.侵袭性A组链球菌感染的抗菌治疗,起病时应迅速投予广谱抗菌药作为经验治疗,一旦病原菌确定,即应投予高剂量的青霉素静脉滴注,青霉素过敏者可改为第一代头孢菌素,但应除外对青霉素类有过敏性休克病史的患者。 4.除抗菌治疗外,起病初即应处于严密监护之下,常需予辅助呼吸应用、血液透析、坏死筋膜切除、脓肿引流等措施的实施。 5.中和毒素的特异性抗体等的应用尚在研究中。也有报道辅以静脉应用免疫球蛋白,有助于病死率的降低。
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