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概述
广义的恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病是指由于肿瘤直接侵犯肾脏、免疫机制影响及高尿酸血症高钙血症等肿瘤代谢异常所引起的肾损害。狭义的恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病则是指由免疫机制所致的肾脏损害,又称副肿瘤性肾小球病,以肺癌胃癌乳腺癌等最常见。
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    病因
    病因尚未明确,可能与以下因素有关。 1.肿瘤抗原在肾组织沉积,刺激宿主产生抗肿瘤抗原抗体,形成免疫复合物,然后激活补体系统而致病。 2.T淋巴细胞免疫调节异常引起的肾小球微小病变。 3.某些肿瘤分泌血管内皮生长因子,增加肾小球通透性。 4.肿瘤性疾病产生抗肾小球基膜抗体或抗中性粒细胞胞质抗体,引起新月体肾小球肾炎。 5.病毒感染,病毒的抗原-抗体复合物在肾小球沉积激活补体导致肾病。
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    临床表现
    临床表现为大量蛋白尿和(或)肾病综合征,可有镜下血尿和轻度肾功能减退。常见的病理类型与临床表现有以下几种。 1.膜性肾病 是恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病最常见的病理类型。以50岁以上男性多见,所有患者均表现为肾病综合征,肾脏疾病症状随肿瘤的有效治疗而缓解,随肿瘤的复发而加重。肾脏病理表现基本与特发性膜性肾病相同,少数患者可出现肾小球毛细血管内多形核白细胞浸润及透明血栓形成,免疫学检查可见肿瘤抗原-抗体复合物沉积。 2.IgG肾病 多数患者表现为无症状血尿和(或)蛋白尿,约半数患者术后2~3个月尿液异常可消失。 3.新月体肾小球肾炎 临床和病理表现与特发性新月体肾小球肾炎相似,部分患者可出现抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎的相应表现,若及时有效治疗,约半数患者肾脏疾病表现可缓解。 4.微小病变型肾病 较少见,临床表现为肾病综合征,多数患者肾功能正常。患者发病年龄超过65岁。肿瘤缓解后,肾病表现可消失或好转。 5.其他 膜增生性肾小球肾炎、继发性肾淀粉样变和溶血尿毒症综合征-血栓性血小板减少性紫癜等是非常少见的恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病的病理表现。
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    检查
    1.尿液检查 可见尿比重下降,肾小管性蛋白尿,尿微量蛋白增高等。部分患者存在中度蛋白尿、红细胞尿,24h尿蛋白定量一般不超过1.5g/d。 2.血液学检查 血常规一般正常,血液系统恶性肿瘤可有典型的实验室检查结果。肿瘤标志物对于提示相应的肿瘤具有一定的意义。血尿素氮及肌酐早期可在正常范围,其后随疾病进展可逐渐上升,严重者可达尿毒症水平。 3.肾穿刺活体组织检查 临床诊断困难者,可行肾穿刺活体组织检查以明确诊断。 4.其他 胃镜及肠镜用于消化道肿瘤的诊断。胸部CT及气管镜对于肺癌诊断有重要意义。腹部CT对于腹腔实质性器官肿瘤有诊断价值。此外,胸腔积液与腹水查找癌细胞、淋巴结活体组织检查对于肿瘤确诊有重要参考价值。
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    诊断
    (1)诊断依据:①50岁以上肾脏病患者;②有浅表淋巴结肿大或胸(腹)腔淋巴结肿大;③水肿反而出现体重下降者;④体检发现有肿物者;⑤出现与肾病不一致的贫血;⑥膜性肾病患者。 (2)确诊恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病须满足以下3个标准:①手术彻底切除肿瘤或化疗后肿瘤完全缓解,肾脏病的临床与病理表现均缓解;②肾组织检查肿瘤抗原和(或)抗体阳性或可排除糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等其他肾小球疾病者;③肿瘤复发后肾脏疾病再次出现或加重。肾活体组织检查对肾脏病理类型的诊断、预后判断等具有重要意义。
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    鉴别诊断
    (1)糖尿病肾病:好发于中老年,表现为肾病综合征,患者糖尿病病史常超过10年,有高血压及糖尿病眼底病变,病史及眼底病变有助于鉴别诊断。 (2)肾脏淀粉样变性:肾脏受累常出现肾病综合征。好发于中老年,分为原发性和继发性。原发性主要侵犯心、肾、消化道、皮肤和神经;继发性多继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤,主要侵犯肾、肝、脾,确诊需组织活检。
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    治疗
    该类疾病的治疗原则为:以治疗肿瘤为主,治疗肾脏病为辅。对呈肾病综合征表现者,可应用噻嗪类利尿剂和(或)保钾利尿剂利尿消肿;用血管紧张素转换酶抑制药降低肾小球内高压,减少尿蛋白;以及应用糖皮质激素、细胞毒类药物等进行特异性治疗等。对于表现为肾衰竭者,可采取保护肾功能,适时安排肾脏替代疗法的治疗。
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