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概述
肝脏是人体的代谢调节器官,对水、电解质和酸碱平衡起重要的调节作用。肝硬化可引起水、电解质和酸碱平衡失调,导致内环境紊乱,包括低钠血症低钾血症、低氯血症、低钙血症等,是肝硬化较常见的并发症之一,尤其在肝功能失代偿期,电解质紊乱程度与肝硬化严重程度、治疗效果以及预后关系密切。
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    病因
    1.低钠血症 (1)摄入不足:肝硬化、腹水患者,常采用低盐饮食,限制钠的摄入,以避免腹水增长。(2)排泄增多:肝硬化时,由于代谢功能紊乱,常出现恶心、呕吐、厌食、腹泻等症状,使大量含钠的胃肠液丢失,从而产生低钠等电解质紊乱。同时反复利尿,放腹水,又使钠大量流失。 (3)稀释性低钠:由于肝硬化时水代谢障碍,导致水、钠潴留,结果体内总体液量增加。体液中钠含量相对减少引起低钠血症。 (4)代谢性碱中毒:由于患者呕吐、腹泻引起低钾、低氯性碱中毒,血钾降低,使细胞内钾向细胞外移动,细胞外钠向细胞内移动,导致细胞外钠减少。 2.低钾血症 (1)摄入不足:肝硬化患者由于食欲缺乏,或者禁食等原因,机体钾摄入不足,而肾脏排钾功能正常,造成缺钾。 (2)排泄增多:肝硬化腹水患者呕吐、腹泻、上消化道出血,大量钾从消化液丢失,同时大量排钾利尿剂的应用,以及放腹水也使大量钾排出。 (3)体内分布异常:碱中毒、过量胰岛素应用时,钾由细胞外进入细胞内,导致血钾降低。 3.低氯血症 (1)来源减少:肝硬化患者为预防及治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血,服用质子泵抑制剂以减少胃酸分泌,是导致低氯血症的原因之一。 (2)丢失增加:继发性醛固酮增多,长期应用利尿剂尿量增加,导致尿氯排出增多,血清氯浓度降低。呕吐时丢失胃液,使血清氯浓度进一步降低。 4.低钙血症 (1)维生素D代谢障碍:由于维生素D3必须经过肝脏羟化为25-(OH)2D3,然后在肾脏进一步羟化为有活性的1,25-(OH)2D3。肝脏疾病时,1,25-(OH)2D3生成减少,影响钙吸收。 (2)维生素D吸收不良:肝硬化时肠道吸收障碍,导致维生素D吸收不良。 (3)镁离子缺乏:肝硬化常伴有低镁血症,镁缺乏使钙不宜从骨骼中释放,并可导致甲状旁腺激素分泌减少,而导致低钙。 (4)伴有肾功能不全时,1,25-(OH)2D3合成障碍,血磷升高。 (5)甲状旁腺功能下降,使甲状旁腺激素分泌减少。
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    临床表现
    1.低钠血症 有头痛、呕吐、视盘水肿及意识障碍等颅内压增高的临床表现。肝硬化失代偿期患者同时可有低渗性脑病和肝性脑病。发生肝肾综合征时表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,但肾脏无重要病理改变。 2.低钾血症 (1)神经肌肉症状:肌肉无力为最早表现,一般先出现四肢肌肉软弱无力,继而可发生弛缓性麻痹,严重者可发生呼吸肌麻痹,可有吞咽困难、饮水呛咳、软瘫,腱反射减弱或消失。 (2)心血管系统症状:心悸、心音低钝、血压下降、心律失常。心电图改变早期出现T波降低、变宽、双相或倒置,随后出现ST段降低,QT间期延长和u波。 (3)消化道症状:口苦、恶心、呕吐、腹胀、肠梗阻、肠麻痹等。 (4)肾功能异常:低钾严重患者有时会出现多尿、低比重尿。 (5)神经症状:出现倦怠、烦躁、嗜睡、定向力差,可诱发肝昏迷。 3.低氯血症 常伴低钠、低钾血症,引起低钠、低钾、低氯性碱中毒,诱发肝性脑病。低氯血症还可加重红细胞内的碱中毒,加重组织缺氧,诱发肝性脑病,不利于肝功能恢复。 4.低钙血症 患者有全身骨痛或腰腿痛、手足麻木、运动迟缓等,常被肝硬化症状所掩盖。部分患者可出现手足搐搦。
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    检查
    实验室血电解质检查。
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    诊断
    1.低钠血症 血清钠浓度低于135mmol/L。 2.低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L。 3.低氯血症 血清氯浓度低于100mmol/L。 4.低钙血症 血清蛋白浓度正常时,血清钙低于2.2mmol/L。不同医院血钙浓度正常参考值会略有差异。
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    治疗
    1.低钠血症 对于肝硬化失代偿期患者,首先应积极治疗原发病,监测血钠浓度。避免盲目或过度限盐饮食、使用利尿剂、放腹水。应根据病情选择钠盐和利尿剂,以维持血钠水平在130mmol/L以上。若血钠小于120mmol/L,应限制水的摄入,考虑静脉补钠,并暂停使用利尿剂。治疗稀释性低钠血症时,常规利尿剂可能加剧体内电解质流失,进而加重低钠血症或造成其他电解质失衡。 2.低钾血症 (1)纠正造成低钾的原因。 (2)膳食补钾:给予富含钾的食物,如鱼类、肉类、豆类。 (3)口服补钾:可给予10%氯化钾溶液或片剂、10%枸橼酸钾及门冬氨酸钾镁等。 (4)静脉补钾:原则上见尿补钾,不宜过多过快,补钾量可参考血钾测定结果初步确定。 3.低氯血症 应积极去除低氯血症的可能诱因,及时纠正低钾及低钠血症,必要时可静脉给予盐酸精氨酸。 4.低钙血症 (1)首先应治疗原发疾病及纠正碱中毒。 (2)轻、中度缺钙可口服葡萄糖酸钙、氯化钙、乳酸钙等治疗。 (3)静脉补钙,可静脉滴注10%葡萄糖酸钙或氯化钙。 (4)补充1,25-(OH)2D3。
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