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概述
抗菌药物相关性腹泻又称抗生素相关性腹泻(ADD),是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。抗菌药物相关性腹泻可以表现为轻度、自限性的腹泻,也可以表现为严重危及生命的腹泻,如假膜性肠炎
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    病因
    1.肠道菌群紊乱 目前多数研究者认为,抗生素的使用破坏了肠道正常菌群是引起腹泻最主要的病因。抗生素会干扰肠道正常菌群,引起肠道菌群失调。Ⅰ度失调是指抗生素抑制或杀灭一部分细菌,而促进了另一部分细菌的生长,这就造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位,在诱发原因去掉后可逆转为正常比例;Ⅱ度失调是不可逆的比例失调,在Ⅰ度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动;Ⅲ度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制,只有少数机会菌逐渐成为优势状态。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降,条件致病菌数量异常增多,肠道黏膜屏障损伤,消化吸收代谢受到影响,从而导致AAD。 2.抗生素干扰糖和胆汁酸代谢 抗生素的使用,肠道生理性细菌明显减少,使多糖发酵成短链脂肪酸减少,未经发酵的多糖不易被吸收,滞留于肠道而引起渗透性腹泻。 3.抗生素的直接作用 抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠黏膜损害和肠上皮纤毛萎缩,引起细胞内酶的活性降低,从而导致吸收障碍性腹泻;某些抗生素是胃动素受体的激动剂,而胃动素为胃肠肽,可以刺激胃窦和十二指肠收缩,引起肠蠕动改变,导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
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    临床表现
    1.轻型患者 仅表现解稀便2~3次/日,持续时间短,没有因腹泻而发生中毒症状,该型属于Ⅰ度~轻Ⅱ度肠道菌群失调,易被临床医师忽视。 2.中等型患者 肠道菌群失调在Ⅱ度或Ⅱ度以上,临床腹泻次数较多,可以合并肠道机会菌感染,大便可出现红、白细胞,值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素,其结果导致抗生素与腹泻形成恶性循环,病情发展。 3.重型患者 指在严重肠道菌群紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌感染,其临床症状重,常腹泻水样便10~20次/日,假膜性肠炎(PMC)大便中可见漂浮的假膜,可伴发热、腹部不适、里急后重。 4.少数极其严重者 除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等,甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱,胃肠功能衰竭,此时腹泻可能停止,也可能发生肠穿孔。
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    检查
    1.便常规 一般病例无异常发现,较严重的病例可出现白细胞或红细胞,继发霉菌感染时也可直接发现病原。 2.肠道菌群失调的检查 使用抗生素后肠道菌群紊乱是发生AAD的基础,因此针对肠道菌群紊乱的检查是诊断AAD的基本检查。 (1)粪便涂片 该法可以估计总细菌数和观察各类细菌组成比例的大致情况,并由此判断肠道菌群紊乱程度。 (2)肠道各种细菌定量培养法 选择不同的培养基和不同方法对肠道细菌进行培养并计数和判断菌群比例,但培养法费时费力且只能培养部分肠道细菌,不可能对肠道各种细菌进行培养计数。 3.针对继发细菌感染的特定检查 为确定AAD有无机会菌感染,应将患者的粪便作厌氧菌培养以获得机会菌优势生长的证据,尤其对怀疑假膜性肠炎的病例应至少送2份粪便标本。但是细菌培养法费时且复杂,故在临床实施困难。目前临床上广泛采用酶联免疫法(ELISA)检测腹泻患者艰难梭菌(CD)毒素A、B。 4.其他相关检查 多数AAD结肠镜检查并无特异性,但在假膜性肠炎患者可见病变遍布全结肠,少数仅累及乙状结肠或直肠,偶有侵犯小肠;肠壁附有2~5 mm大小的斑块状假膜,有时可融合成更大的黄白色或黄绿色假膜,其间黏膜完整,外观可正常,也可红肿,脆性增加。需特别指出的是在对危重患者进行肠镜检查时,有引起肠穿孔等严重并发症的危险。假膜性肠炎患者行腹部立位平片时见结肠扩张、结肠壁明显水肿、结肠袋扭转,偶在侧面见到假膜突起。腹部CT可见结肠壁增厚,可达10~15 mm,形成特征性的“手风琴征”。
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    诊断
    1.临床诊断 从抗菌药物使用史、危险因素及临床症状和体征中获得诊断依据。高龄、免疫功能低下、长期住院、使用免疫抑制剂或质子泵抑制剂、行创伤性诊疗等患者在使用抗菌药物后出现腹泻时应高度怀疑是ADD。 2.实验室诊断 (1)非感染性AAD 非感染性AAD患者粪常规并无特征性改变,可有红、白细胞。粪便涂片可有肠道菌量改变及肠道菌群失衡。一般无白细胞计数增多及电解质和酸碱失衡情况。 (2)感染性AAD 酶免疫分析法检测病原菌(CD)毒素。
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    治疗
    1.立即停用抗生素或调整抗生素 部分病例在停用抗生素后3 天内临床症状缓解。 2.补充益生菌,恢复肠道正常菌群 AAD主要是由于肠道菌群紊乱所致,因此可采用益生菌制剂来恢复肠道正常菌群,通过改进肠道屏障功能和免疫刺激作用来健全保护机制,通过合适的、恰当的免疫反应来维护宿主健康,临床应用收到良好效果。常用益生菌包括:双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、布拉酵母菌等的制剂,此外合生元和益生元也有相同或类似作用。 3.加强对症支持治疗 维护水、电解质及酸碱平衡,必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B,可用于严重病例和复发病例。 4.保护肠道黏膜 补充锌等微量元素,避免肠道进一步损伤。
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