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什么是感染性动脉瘤?
感染性动脉瘤是一类较为少见的疾病。
是血行感染或局部细菌直接侵袭动脉壁,导致动脉扩张或破裂形成的动脉瘤
常见局部疼痛和搏动性包块,通常伴有寒战发热。主动脉感染性动脉瘤常表现为不明原因发热,有时会由于感染性栓子脱落造成皮肤淤斑、指(趾)甲开裂出血。
治疗原则包括控制出血、去除感染、重建血运。除抗感染治疗外,感染性动脉瘤尚无标准的治疗方案。有动脉瘤破裂或有破裂高风险的患者,可行手术切除或血管内栓塞。应根据患者情况,制定合理的治疗方案。
感染性动脉瘤易破裂,常累及重要脏器,诊断较难。虽不多见,但致残率和死亡率很高。
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    你需要到哪个科室就诊?
    普通外科、血管外科、心血管内科
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    为什么会得感染性动脉瘤?
    创伤后感染性假性动脉瘤 随着吸毒成瘾者的数目增长和经动脉穿刺下介入操作的增多,创伤导致的感染性动脉瘤成为最常见病因,而股动脉也成为最常见病变部位,另外颈动脉也是常见病变部位。金黄色葡萄球菌为最主要致病菌。 细菌性动脉炎 细菌性动脉炎形成动脉瘤是目前较为常见的一类病因。发病人群往往存在动脉粥样硬化基础,由于缺乏健康血管内膜的保护,病变内膜易被血源性细菌附着并停留。主动脉、髂动脉为最常见发病部位。主要致病菌为沙门菌属,尤其是猪霍乱沙门菌和鼠伤寒沙门菌;而大肠埃希菌、葡萄菌属、厌氧菌也是引起感染性动脉炎的主要致病菌。 动脉瘤继发感染 此类病变相对少见但具有破裂倾向。发病部位主要为肾下主动脉。虽然以葡萄球菌属为最常见致病菌(41%),其中表皮葡萄球菌为主,但革兰阴性菌感染在致动脉瘤破裂和死亡率却高许多。 感染性动脉栓子 继发于感染性动脉栓子的细菌性动脉瘤比较罕见,栓子主要为心源性脓栓,可发生于几乎所有动脉,主要为革兰阳性细菌感染。 非细菌性病原体 非细菌性病原体导致的感染性动脉瘤,如梅毒螺旋体感染,动脉瘤病变部位主要出现于主动脉弓部和无名动脉处;HIV感染也可引发动脉瘤,但无典型发病部位;假丝酵母和其他真菌也可引起动脉瘤。
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    怎么知道得了感染性动脉瘤?
    感染相关表现 发热、寒战;若病变位于外周动脉相对浅表位置,可在动脉瘤周围出现局部红肿热痛表现。 细菌性动脉炎造成的动脉瘤以及动脉瘤继发细菌感染者,往往有明显感染表现。 免疫力低下人群、糖尿病、女性、非钙化动脉瘤、伴腰椎侵蚀者往往症状隐匿。还可伴有全身乏力、体重下降等不典型感染消耗表现。 特殊致病菌感染,如梅毒等亦存在相应临床症状。 动脉瘤表现 可出现动脉瘤相应部位的搏动性疼痛或撕裂样疼痛,尤其位于外周动脉时,可扪及搏动性肿块,但主动脉的解剖部位较深,搏动性肿块往往无法扪及。 动脉瘤破裂时,可出现因血容量下降而导致的失血性休克表现(血压下降、昏迷);当动脉瘤破入消化道,出现主动脉食管瘘、主动脉肠瘘时则出现上、下消化道出血表现(呕血、黑便、休克等)。 不同病变部位的特殊临床表现 内脏动脉:在感染性动脉瘤中占一定比例,尤其是肠系膜上动脉。可出现因供应肠道、脾脏等腹腔动脉栓塞而导致的肠坏死、脾梗死等引起的腹痛等相应症状。 外周动脉:肢体远端栓塞导致缺血坏死而出现5P症状(无脉、疼痛、苍白、感觉异常和麻痹),以及颅内栓塞引起缺血性脑卒中相关表现。 主动脉:根据动脉瘤位于胸部或肾上、肾下腹主动脉,可出现胸痛、腰痛、急性肾功能不全,以及相应栓子脱落导致的远端靶器官栓塞缺血梗死表现。
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    需要做哪些检查来确诊感染性动脉瘤?
    确诊感染性动脉瘤需要进行实验室检查和影像学检查。 实验室检查 血培养 血培养结果阳性是感染性动脉瘤的特异性指标,敏感度较低。既往文献表明,感染性动脉瘤患者的血培养阳性率仅50%,甚至更低。因而单纯血培养阴性不足以排除该疾病。 血常规 白细胞增多,大部分感染性动脉瘤可出现该表现,但可能存在先行抗感染药物的使用而影响该结果。但在腔内隔绝破裂的非感染性动脉瘤之后也会出现白细胞增多表现,需根据临床具体情况进行鉴别。 其他实验室检查 降钙素原、CRP、血沉等,均可在感染阶段出现增高,且降钙素原、CRP敏感度高,降钙素原较CRP特异性高,可辅助判断感染严重程度。 影像学检查 CT血管成像 是目前临床上判别动脉瘤最为准确的影像学方法。CTA可表现为相对正常的血管出现无钙化动脉瘤、囊性动脉瘤、分叶状动脉瘤、瘤颈狭窄的偏心性动脉瘤,以及短期内复查发现迅速增大的动脉瘤,且邻近部位可见软组织肿块、软组织束和(或)气体液体,邻近骨质破坏也偶有出现。当然部分感染性动脉瘤的表现,也可与非感染性动脉瘤在形态学上无明显区别。 多普勒超声 可清楚显示动脉瘤的形态及血流的变化。 动脉造影或MRI 表现为囊性、分叶状、不规则形态的动脉瘤。
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    医生是怎么诊断感染性动脉瘤的?
    综合患者是否存在相关病因:高龄、动脉粥样硬化、糖尿病、免疫力下降或全身特殊感染(如梅毒、HIV等),医源性血管操作、药物成瘾注射史、吸烟史;临床表现、血培养和血象结果,以及CTA表现,可基本判断是否为感染性动脉瘤。 腹痛、菌血症和腹部搏动性肿块提示感染性腹主动脉瘤。但是这些症状并不一定同时存在。对发热待查患者进行诊治时,应注意排除感染性动脉瘤。当发热患者缺乏系统性感染依据,动脉瘤呈局限性、非钙化而症状明显,其余腹主动脉无异常,则高度提示感染性动脉瘤。
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    感染性动脉瘤需要和哪些疾病区别?
    感染性动脉瘤主要与非感染性动脉瘤、腹主动脉瘤等相鉴别。 如果出现局部疼痛和搏动性包块,伴有寒战、发热,应及时到医院就诊,请医生明确诊断。 通过实验室及影像学检查,可以进行鉴别诊断。
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    怎么治疗感染性动脉瘤?
    治疗方法主要为以下两部分:充分控制感染;动脉瘤破裂之前尽早重建病变血管。 药物治疗 在病原菌未明确前均使用广谱抗生素,如第三代头孢(如头孢他啶)、第四代头孢(如头孢吡肟)、碳青霉烯类药物(如美罗培南)等。 当患者存在免疫抑制、真菌涂片阳性时需尽早加入抗真菌药物,如氟康唑、伊曲康唑等。 存在经皮动脉穿刺史时,经验性考虑病原菌为革兰阳性菌(葡萄球菌属),予以万古霉素、去甲万古霉素等。 若患者为腹主动脉感染性动脉瘤,最主要的病原菌为猪霍乱弧菌,可予以喹诺酮类、多西环素类等。 使用抗感染药物时,均需密切注意肝肾功能情况。 当分离出致病菌后,结合药敏试验选择针对性的抗感染药物。 当完成外科手术后,抗感染药物至少再使用3~6个月,根据有无彻底清创以及随访阶段有无动脉瘤再发迹象、反复多次血培养结果,决定是否进行终身口服抗感染药物抑菌治疗。 手术治疗 手术时机应为动脉瘤尚未破裂阶段;当动脉瘤破裂后,应以尽快控制出血为首要目标,此时再进行开放手术,死亡率极高。 开放手术中切除感染的动脉瘤管壁,并结扎至健康动脉,周围感染组织扩大清创,并用抗感染药物进行冲洗,放置引流管充分引流。 术后积极观察伤口敷料,并予以及时更换,必要时再次清创。 重建病变血管通过外科干预的治疗方式(包括介入治疗与开放手术),控制血管,重建病变区域靶器官血供。重建血管尽可能选择自体材料,穿过非感染的组织层,周围使用网膜等软组织包裹覆盖。
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    感染性动脉瘤有哪些危害?
    感染性动脉瘤易破裂,常累及重要脏器,致残率和死亡率较高。
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    治疗后的效果怎么样?
    感染性动脉瘤易破裂,常累及重要脏器,致残率和死亡率较高。经积极治疗,可改善预后。
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    怎么预防感染性动脉瘤?
    患动脉粥样硬化、糖尿病、免疫力下降或全身特殊感染(如梅毒、HIV等)的人群,应该积极进行治疗。 远离毒品,不吸毒。
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    参考文献
    [1]. 赵玉沛.中华医学百科全书:普通外科学.北京:中国协和医科大学出版社,2017.
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