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概述
老年人肺栓塞常见的症状呼吸困难胸痛心动过速呼吸急促。病人可出现胸痛、呼吸困难或心动过速。在老年人中,肺栓塞(PE)常常被漏诊。只有对此病高度警觉,才能提高诊断率,缩短诊断所需时间和改善预后。
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    病因
    PE的临床表现无特异性,在老年患者中,呼吸急促、胸膜炎性胸痛、心动过速是最常见的症状和体征,在所有患者中均单独或并存。肺栓塞受累的动脉数目、栓塞程度、有无造成肺组织坏死决定了患者的病情。只有少部分老年患者表现为呼吸困难、胸痛、咯血。如果呼吸困难不存在,肺栓塞诊断则难以成立。如果患者在表现为极度呼吸困难时并存昏厥或休克,多提示大块PE导致肺梗死的存在。大约1/3老年患者有胸膜渗出,通常是单侧的。大部分患者渗出液为血性,必须与癌症和创伤区别。但是,不少老年肺栓塞患者的临床表现是非特异性症状,包括持续低热、精神状态变化、无呼吸道症状或类似呼吸道感染表现,老年人对症状的反应常迟钝可能是导致老年人PE误诊漏诊率高的原因。
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    检查
    1.心电图 肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围而异。 2.胸部X线 常规胸片常不能确定PE的诊断,大约10%肺栓塞的患者有阳性表现,但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。 3.超声心动图 经食管超声心动图对大块PE病例敏感,但有1/3的肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大,肺动脉高压、下口静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是,超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。 4.肺通气/灌注(V/Q)显象 肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损,可以排除肺栓塞。 5.肺血管造影 是肺栓塞诊断的“金标准”,为创伤性检查,对老年人,特别是重症患者有一定的危险性,一般不提倡该项检查。 6.电子束CT(EBCT) 直接显示肺血管,是无创性检查,对肺栓塞检出率非常高,可以替代常规的肺动脉造影。 7.D-二聚体检测 D-二聚体交换联的纤维蛋白降解产物的良好标记物,以血浆1-二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值,其判断肺栓塞的敏感性为95%-98%,D-二聚体阳性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值。 8.动脉血气分析
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    治疗
    肺栓塞的主要治疗措施为对症处理和溶栓、抗凝治疗。对症处理的目的是维持血流动力学的稳定,防治休克和心力衰竭,严重胸痛者可给予镇痛剂。 抗凝治疗应尽早实施,它虽不能直接溶解血栓,但可以防止血栓的进一步发展或再发。常用的药物是肝素和华法林。肺栓塞的溶栓治疗仍有争议,但对于发病在5天之内的大块的肺栓塞或伴明显低氧血症的肺栓塞,若无溶栓禁忌者仍多主张行溶栓治疗。常用的药物是尿激酶和重组织型纤溶酶原激活剂。
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    预后
    本病发病急,病死率高,约11%死于发病后1小时以内,且不易诊断。大部分病人被误诊其他疾病。可见,提高对PE的认识是降低病死率的关键。
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    预防
    鉴于肺栓子绝大多数来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成,所以防止血管内皮损伤,纠正高凝高黏血症,防治血流动力学障碍是预防肺栓塞的关键。具体预防措施: 1.避免输入对静脉壁有刺激的药物,积极治疗静脉曲张; 2.长期卧床者应避免腘窝下垫枕,鼓励床上做下肢的主动活动和咳嗽动作,穿长筒弹力袜间歇压迫下肢,鼓励早期下床活动; 3.积极治疗高凝、高黏血症; 4.积极治疗下肢深静脉的血栓形成,包括溶栓抗凝甚至手术治疗; 5.有外周血栓形成的患者尤要保持排便顺畅; 6.纠正心房颤动等。
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