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概述
肝硬化腹水俗称肝腹水(hepatic ascites)。肝硬化腹水是一种慢性肝病。由大块型、结节型、弥漫型的肝细胞变性,坏死、再生;再生、坏死促使组织纤维增生和瘢痕的收缩,致使肝质变硬,形成肝硬化。肝硬化肝功能减退引起门静脉高压,形成了腹水症。
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    病因
    肝硬化腹水的病因与下列因素有关:门静脉压力增高(超过300mmH2O),低白蛋白血症,白蛋白低于30g/L),肝淋巴液生成过多(正常1~3L,此时7~11L),继发性醛固酮及抗利尿激素增多,有效循环血溶量不足(交感兴奋性增强,前列腺素、心房肽及激肽降低)。大量腹水致腹部膨隆,呈现蛙腹,腹下垂。 1.肝脏疾病 (1)病毒性肝炎。 (2)肝硬化。 (3)肝脏肿瘤。 2.肝脏血管疾病 (1)肝静脉阻塞综合征。 (2)门静脉血栓形成。 (3)下腔静脉阻塞综合征。 3.低蛋白血症 (1)乳糜性腹水。 (2)甲状腺功能减退。 (3)梅格斯(Meigs)综合征。
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    鉴别诊断
    1.从腹水蛋白鉴别 恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加,腹水蛋白含量增高,常在30g/l以上,腹水/血清白蛋白比值大多>0.5,或血清-腹水白蛋白浓度梯度变小,常癌胚抗原(cea)>15μg/l,见于恶性腹水,并揭示腺癌;腹水甲胎蛋白(afp)升高,揭示原发性肝癌转移。 4.从腹水溶菌酶鉴别 癌细胞不含溶酶体,无溶菌酶产生,故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高( 血性腹水鉴别 若肉眼明显血性或腹水红细胞>10万/μl,红细胞∶白细胞>10∶1,首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水;如为淡血性或红细胞染色体核型鉴别 恶性腹水中有较多的染色体分裂象,呈现超二倍体非整倍体异常或畸变,非癌腹水则无变异。此检查对鉴别良性腹水有较高的特异性、敏感性和实用价值,其意义优于一般细胞学检查。 7.从腹水铁蛋白鉴别 渗出性腹水如>500μg/l或铁蛋白腹水/血清比值>1.0,常提示恶性腹水。 8.从腹水胆固醇鉴别 腹水胆固醇>1.24mmol/l,则肿瘤的可能性大。但结核性腹膜炎时也可增高,鉴别时值得注意。
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    检查
    1.甲胎蛋白(AFP) 对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周并排除妊娠活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。 2.其他实验室检查 碱性磷酸酶:约有20%的肝癌患者增高;r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT):大多数肝癌患者升高;α-抗胰蛋白酶(α-AT):约90%的肝癌患者增高;转铁蛋白:肝癌患者含量增高;癌胚抗原(CEA):肝癌患者中70%增高,异常凝血酶原>300mg/ml。 3.肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查 肝功能异常及乙肝标志物阳性提示,有原发性肝癌的肝病基础。 4.各种影像检查 提示肝内占位性病变。 5.腹腔镜和肝穿刺检查 腹腔镜可直接显示肝表面情况;肝穿刺活检。
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    治疗原则
    1.原发病的治疗 腹水的治疗方案应依原发病而定。如结核性腹膜炎时应给予抗结核治疗;对腹腔脏器穿孔引起的化脓性腹膜炎应予外科治疗;对肿瘤性腹水则应根据病情给予手术切除、化疗、放疗或介入治疗。 2.基础治疗 包括卧床休息和饮食治疗。腹水预示疾病的严重性。不论何种病因所致的腹水,都不能忽视基础治疗。 3.卧床休息 卧床休息对心、肝、肾功能的恢复都极为重要,有利于腹水的消退。卧床休息一方面可增加肝血流量,降低肝代谢负荷,促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收;另一方面,能使肾血流量增加,改善肾灌注,消除水钠潴留。 4.饮食治疗 丰富的营养、足够的热卡对疾病的恢复是必要的。补给内容应因病而异,如低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素;而对于严重肾功能和肝功能衰竭者,蛋白质则应有所限制,以碳水化合物为主;对于肝性腹水,应有足够热卡,每日保证热量在2000Kcal以上,以补充碳水化合物为主,蛋白质每天1~1.2g/kg,肝性脑病时蛋白应限制在每日0.5g/kg左右。应补充适量脂肪。为了减少分解代谢,肝硬化患者应提倡两餐之间再进食。 5.中医治疗 中医临床对肝腹水治疗采用分型辨证施治。
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