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概述
晶状体相关葡萄膜炎在文献中有多种名称,它们或是基于发病机制、或是基于病理特点,但它们均不能代表此类疾病的所有特点,并且在使用上易于混淆,因此提出使用晶状体相关葡萄膜炎这一名称,但至少说明葡萄膜炎因晶状体因素而起。临床上晶状体相关葡萄膜炎可表现为3种类型:全葡萄膜炎或眼内炎、慢性眼前段炎症和双侧的慢性炎症。
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    病因
    已经证实是晶状体抗原诱导了葡萄膜炎发生。动物实验表明,将晶状体抗原和佛氏完全佐剂免疫动物后,刺破晶状体囊膜可诱发葡萄膜炎,人类晶状体相关的葡萄膜炎多发生于眼球穿透伤或白内障手术之后,推测晶状体蛋白抗原大量暴露造成的免疫反应可能导致了葡萄膜炎。最近研究发现,一些厌氧菌感染可能通过佐剂效应而促进葡萄膜炎的发生,晶状体蛋白也可能作为单核细胞的趋化物质,通过募集单核细胞而引起炎症反应。
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    临床表现
    临床上晶状体相关葡萄膜炎可表现为3种类型:全葡萄膜炎或眼内炎、慢性眼前段炎症和双侧的慢性炎症。 1.全葡萄膜炎或眼内炎 患者往往有近期白内障手术史或穿通性眼外伤病史,个别患者的炎症可在术后数个月才发生,手术中可能有晶状体物质进入玻璃体的病史,具有严重炎症的患者可有眼痛、视力下降或严重下降,睫状充血或混合充血,前房中大量炎症细胞,显著的前房闪辉和纤维素样渗出,甚至出现前房积脓,有时可出现假性前房积脓,玻璃体可有炎症细胞和混浊,眼底不可视及,此类炎症虽然可累及眼后段,但通常主要位于眼前段,如无适当治疗,炎症将会迅速加重。 2.慢性眼前段炎症 多表现为肉芽肿性炎症,出现羊脂状KP,虹膜后粘连,前房闪辉和前房炎症细胞,局部使用糖皮质激素可以使炎症减轻,但只要残余晶状体物质不被吸收或不被清除,这种炎症即难以完全消失,如果没有给予正确的治疗,最终可能出现诸如虹膜新生血管和睫状膜形成之类的修复性反应。 3.双侧的慢性炎症 此种类型较为少见,表现为双侧的长期轻度的前葡萄膜炎,如出现KP、轻度前房闪辉、少量前房炎症细胞等。
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    检查
    1.前房穿刺检查房水细胞 在晶状体过敏性眼内炎的房水内嗜酸性细胞增多,可占所有炎症细胞的30%以上,晶状体溶解性青光眼的房水内含有吞噬晶状体皮质的巨噬细胞。 2.免疫学检查 目前对晶状体皮质的皮试和晶状体抗体检查的诊断价值有不同看法,因为皮肤试验和晶状体抗体对晶状体性葡萄膜炎不是特异性的,也可见于晶状体损伤后葡萄膜炎患者以及正常人的白内障患者,甚至晶状体抗体和皮肤试验阳性也可见于正常人。 3.病理学检查 晶状体过敏性葡萄膜炎的病理形态,主要有3种类型: (1)Ⅰ型  晶状体过敏性眼内炎,此型就是Verhoeff和Lemoine首先所描述的类型,临床炎症反应症状强。 (2)Ⅱ型  巨噬细胞反应,此型最为多见,可发生于所有晶状体损伤的病例,其特点是巨噬细胞集聚在晶状体囊破损部位,常见有异物型的巨噬细胞,早期巨噬细胞大而有丰富的胞质,其中有PAS反应阳性颗粒,在较长期的病例可见少量巨噬细胞围绕晶状体囊,虹膜和睫状体的前部有淋巴细胞,浆细胞和巨噬细胞的弥漫性轻度浸润,也是一种非肉芽肿性炎症表现,炎症消失则在晶状体囊缺损处有纤维瘢痕组织。 (3)Ⅲ型  肉芽肿性晶状体诱发性葡萄膜炎,有些病例呈肉芽肿性前葡萄膜炎,在损伤的晶状体附近表现不同于PhE的典型组织病理所见,本型在葡萄膜组织内有肉芽肿性炎症,有时虹膜和睫状体有肿瘤样变厚,肉芽肿性炎症主要靠近晶状体皮质,并侵犯虹膜后叶和睫状体,向后达平坦部,为类上皮细胞群,混有淋巴细胞,巨噬细胞和类上皮细胞,有的胞质内含有PAS阳性颗粒,有大量浆细胞这一点与交感性眼炎不同。 裂隙检查可以明确前葡萄膜炎症及房水情况,有无晶状体皮质残留,并进行眼压测定。
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    诊断
    葡萄膜炎易于诊断,但要确定出晶状体相关的葡萄膜炎有时较为困难,虽然眼球穿透伤、白内障手术史对诊断有一定帮助,但确定诊断往往需要进行组织学检查、超声波检查发现玻璃体内有残存的晶状体碎片,房水或玻璃体细胞学检查及培养有助于排除感染性眼内炎。
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    鉴别诊断
    晶状体相关的葡萄膜炎应与眼球穿透伤后或白内障术后眼内炎,交感性眼炎,特发性葡萄膜炎,强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎,Reiter综合征伴发的葡萄膜炎,牛皮癣性关节炎伴发的葡萄膜炎,炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎,幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎,结核性葡萄膜炎,梅毒性葡萄膜炎等相鉴别。
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    并发症
    由于过敏性白内障晶状体皮质溶解而发生继发性开角型青光眼,常伴发于晶状体过敏性眼内炎。
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    治疗
    对于确定为晶状体相关的葡萄膜炎患者应立即进行手术,清除残存的晶状体物质,并给予糖皮质激素、非甾体消炎药、睫状肌麻痹剂等滴眼剂治疗。一般不需要全身使用糖皮质激素。在炎症严重时,可给予泼尼松,早晨顿服,治疗时间一般不超过2周。对合并细菌感染者,应给予敏感的抗生素治疗。
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    预后
    晶状体相关葡萄膜炎通常在清除晶状体物质后不再复发,患者的视力预后好;人工晶状体引起的葡萄膜炎的预后最终取决于患者对人工晶状体是否能耐受以及在人工晶状体被取出前炎症对眼组织的损害程度;白内障术后葡萄膜炎的复发或原有炎症的加重可通过对手术前葡萄膜炎的长期有效治疗而避免,此种术后炎症无疑会最终影响患者的视力预后,这些患者的预后与原有葡萄膜炎类型也有密切的关系。前葡萄膜炎患者的预后较好,Behcet病性葡萄膜炎、幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病患者的预后较差或很差;少数葡萄膜炎患者在白内障摘除和人工晶状体植入术后可引起葡萄膜炎反复发作,最后导致眼球萎缩和视力完全丧失。
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