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概述
弓形虫病是一种分布极广泛的啮齿类动物传染病,是由刚地弓形虫所引起的人畜共患病。它广泛寄生在人和动物的有核细胞内,在人体多为隐性感染;发病者临床表现复杂,其症状和体征又缺乏特异性,易造成误诊,主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。弓形虫病也是潜在致盲性眼病的常见病因。早在1908年就从动物身上发现了本病,1923年描述了人类病例。1939年开始在少数国家进行比较深入的研究,已查明了人群和动物的感染率高达70%~80%。1969年以来对弓形体生活史的研究取得了重大进展,促进和加速了对该病的认识。
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    病因
    弓形虫病的病原体是一种寄生的原虫,属孢子纲原虫。有滋养体、包囊体和卵囊3种形式,其动物宿主十分广泛,人类只是此寄生虫的中间或临时宿主。凡与人类关系密切的动物(特别是狗、猫)都可成为传染源,弓形虫对人的感染途径不十分了解。主要传播途径有先天性感染和后天获得性感染2种。先天性感染系母体感染了弓形虫经胎盘使胎儿感染;后天获得性感染比较复杂,一般认为是接触了含有卵囊的动物粪便、土壤,通过口、皮肤感染;或由患畜的分泌物、排泄物如唾液、鼻涕、眼分泌物等经呼吸道、外伤等多种途径感染。其他的潜在传播媒介包括输血、器官移植、实验室和剖检事故等。弓形虫感染人体后可引起强烈的体液免疫及细胞免疫,宿主感染后释放抗体的高敏状态可能是前房、巩膜及玻璃体炎症反应的主要原因。
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    临床表现
    1.先天性感染的全身主要症状以脑脊髓膜炎为基础而产生,尚有贫血、黄疸、各种先天异常及胎儿死亡引起的流产。 2.大多数出生后感染弓形虫者,很少有全身性感染症状。少数患者由于幼虫在全身扩散,常见的表现为发热90%、淋巴结肿大40%、不适40%,尚有肝大、肺炎等。 3.弓形虫病的眼部病变一般只侵犯单眼,常通过免疫介导而引起坏死性视网膜炎或视网膜脉络膜炎,儿童和成人弓形虫患者20%~25%发生视网膜炎。这种眼病几乎均为先天性感染引起,出生后获得性感染者几乎不引起眼病,所见者可能为先天性潜在病灶激活所致。肉芽肿性视网膜脉络膜炎症状通常在20~30岁才开始出现,损害病灶单个,为1个视盘直径大小,症状和视力减弱的程度决定于视网膜受累的部位和程度。症状有视物模糊、盲点、疼痛、畏光、流泪、中心性视力缺失等。斜视可是儿童患者的早期症状,很少有全身症状。 4.急性活动期病变分为陈旧性病灶的复发病变和局限性渗出性病变2种类型。2种类型的临床表现都具有视网膜模糊不清、突起边缘的白色或黄色棉絮样斑块,周围伴视网膜水肿和出血,沿视网膜血管有渗出物。玻璃体炎性渗出可使眼底模糊不清。病变陈旧时,病变区萎缩伴边界清楚的灰白色斑和脉络膜色素沉着的黑点。病变可在周边部和赤道部,但以发生于视网膜后极部附近为特征,常为新旧不等的多个病变,但也可为单个。后天获得性病变多表现为局限性视网膜病变,在眼底后极部、陈旧性病灶的中央有灰白色或黄白色组织增生,周围环以黑褐色色素呈锯齿状排列,与正常视网膜分界清楚,出血少见,弓形虫病唯独不引起前葡萄膜炎。弓形虫视网膜脉络膜炎患者的临床过程难以预料,可以1次或多次急性发作,但通常在40岁以后停止。炎症消退后视力改善,但常不完全恢复。反复发作者伴有进行性视力减退。 5.巩膜炎或巩膜外层炎可由严重的弓形虫视网膜脉络膜炎扩散所致;也可由于弓形虫的直接侵犯或对其代谢产物的免疫反应引起。弓形虫性巩膜炎呈结节性肉芽肿性炎症反应。病变区巩膜呈炎症浸润和肿胀、紫红色,形成不能活动的结节样隆起,结节质硬、疼痛拒按。结节单个多见,有数个结节者,可伴发表层巩膜炎。
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    检查
    1.血清学检查 方法:取双份血清(急性期和恢复期)进行Sabin-Feldman染色、间接荧光素标记抗体试验(IFA)在急性期1~2周出现阳性,6~8周达高峰,以低滴度1:4~1:64终生存在。目前认为酶联免疫吸附试验(ELISA)稀 释1:8呈阳性有诊断价值。IgM间接荧光素标记抗体于感染后第5天出现,转阴较IgG快。IgM从最初抗体刺激直到3年后或更长的时间在血中存在,故早期诊断后天获得性弓形虫病,必须查看IgM是否先上升后下降。新生儿IgM抗体阳性,提示为胎儿感染,因为IgM不能通过胎盘。如染色试验、IFA和 IgM抗体均呈强阳性,则提示新近感染。如染色试验和IFA均呈阴性,则可排除本病。 2.病原体分离 采用动物接种方法,临床上不常采用。 3.用聚合酶链式反应(PCR)方法 检测组织或体液中特异性核酸(弓形体DNA)。 4.眼底荧光造影(FFA) 在活动性病灶显示高荧光,在血管炎的区域可观察到早期渗漏和晚期着色。晚期巩膜也可有着色。 5.光学相干断层成像(OCT)检查 可明确眼后段及视网膜病变情况。
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    诊断
    弓形虫病的诊断依据:临床表现、血清学试验、组织或体液内查见滋养体,或从体内某些部位分离出弓形体。 诊断弓形虫病性巩膜炎可根据检出弓形虫、血清学反应阳性、巩膜炎临床特征几方面。但由于检查弓形虫比较困难,血清学反应阳性和巩膜炎临床特征尤其显得重要。
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    治疗
    1.是否需要治疗及疗程长短取决于临床表现,巩膜炎或孕妇是否需要抗弓形虫治疗,意见尚不统一。一般认为以下情况为治疗的适应证:视力下降、距中心凹1PD直径的病灶、中度到重度的玻璃体炎症、多灶性感染或持续时间长的感染、获得性感染、免疫缺陷状态者。 2.弓形虫性巩膜炎的治疗包括口服糖皮质激素和抗弓形虫药物。抗弓形虫药物有磺胺嘧啶(SD),乙胺嘧啶和克林霉素。乙胺嘧啶可导致骨髓抑制,治疗期间应查血小板和白细胞计数每周2~3次,孕妇禁用。患者不能耐受SD和乙胺嘧啶者,可选用其他替代药物。获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者使用克林霉素静脉注射,联合乙胺嘧啶疗效相当显著,但毒性也大。其他有希望的治疗方案有口服克林霉素加乙胺嘧啶,新大环内酯类药物如阿奇霉素或甲红毒素或罗红霉素单用或与乙胺嘧啶合用。 如病变广泛而严重或复发病例,首先应用糖皮质激素以控制其超敏状态。当使用糖皮质激素时,应使用乙胺嘧啶和SD以预防弓形体的局部繁殖和扩散的可能。局部应用0.1%地塞米松滴眼。全身用药口服泼尼松从20~30mg开始,过3~4天再减量,维持量为10mg。停药前应少量间歇给药。有人对并用糖皮质激素提出不同意见,理由是糖皮质激素能抑制细胞防御功能,可能引起弓形虫重新繁殖,反而使病程延长、病灶扩大。
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