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概述
非依赖性物质伴发依赖是指应用精神活性物质以后紧接着产生心理生理症状、行为或反应方式的改变(恶心、呕吐心悸、注意力不集中、痛觉迟钝等),同时使精神活动能力明显下降或社会功能明显下降。按病因可包括酒精依赖、酒精中毒、阿片类物质、镇静安眠药、麻醉剂、兴奋剂以及其他精神活性物质(农药、一氧化碳、重金属,以及其他物质中毒)伴发的精神障碍等。急性中毒或戒断可出现意识障碍或精神病状态,慢性中毒可出现人格改变、遗忘综合征痴呆
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    病因
    1.个体素质因素 形成药物依赖的因素除社会、文化、教育、家庭、经济、种族、职业、生活习俗等因素以外,还有内在因素,如遗传、代谢、神经生化等以及精神状态、心理状态等个体因素。 2.心理因素 (1)个人特点  具有反社会性、情绪调节差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足的人格特点。 (2)药物的心理强化作用  ①正强化  多数成瘾性物质都有增加正性情绪的作用。②负强化  成瘾性物质都有解除负性情绪的作用。 (3)精神病理因素  精神疾病患者服用成瘾性药物以减轻症状。 3.生物学因素 (1)药物依赖和滥用具有家族遗传倾向。 (2)个体对药物的代谢速度、耐受性不同,成瘾的易感性也不同。
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    临床表现
    1.巴比妥类及其他镇静安眠药 依赖巴比妥类及其他镇静安眠药因其具有耐药性与依赖性(精神依赖躯体依赖)已列入国际精神药物公约管制。但因为其是临床上不可缺少的并广泛应用的药物,为合法处方用药,品种又多,所以形成依赖的潜在危险更大,其中对巴比妥类和甲喹酮(安眠酮)、格鲁米特(导眠能)、水合氯醛等所形成的依赖最为常见。巴比妥类使用迄今已70多年,自20世纪20年代即有其依赖性的报道。现认为中短时作用的巴比妥类易形成依赖并具有快速耐受性,其耐受性与依赖性平行发生,如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)最高日量分别达400mg或600mg,使用6~8周即可形成依赖。服用巴比妥类药物后可解除紧张、获得欣快感,以致产生强烈的渴求欲望,甚至到非服药不可的程度,其精神依赖较吗啡、可卡因、苯丙胺类弱。由于耐药性的增高,常常需要增加剂量,如大剂量长期反复使用就会产生躯体依赖。其耐药性虽有增高,但不像海洛因,海洛因反复使用后可耐受初次剂量的1000倍。巴比妥类药物戒药后耐药性也迅速消失。非巴比妥安眠药中,格鲁米特甲喹酮、水合氯醛氯美扎酮(芬那露)均可导致依赖性,其中甲喹酮的依赖倾向最高,故已有许多国家早已停止生产并禁止进口。 2.抗焦虑药依赖 临床上应用抗焦虑药以来有依赖性的抗焦虑药如:氯氮卓(利眠宁)、安定、艾司唑仑、硝西泮(硝基安定),临床上应用很广泛,且作用较明显但同时有些人可体验到快感,因而很容易形成依赖。最早发现依赖的药物是甲丙氨酯(眠尔通),20世纪60年代初苯二氮类的应用日益广泛,在使用范围及总用量上均有取代巴比妥类非巴比妥类以及其他类别的抗焦虑药物的趋向。对抗焦虑药如氯氮卓、安定、舒乐安定、艾司唑仑、硝西泮等有依赖性的病例相继在国内外均有报道。 3.其他镇痛药依赖 自从吗啡问世以来临床医师在运用吗啡强镇痛作用的同时,始终为其依赖性所困扰。100多年来在临床上先后应用的哌替啶、美沙酮、喷他佐辛(镇痛新)、芬太尼等其镇痛作用与依赖性均不能明显分开,其中镇痛新的镇痛效果可达到吗啡的1/3~1/5,如果反复使用可导致依赖的报道已有许多,它不仅有精神依赖也有躯体依赖,其戒断症状为出汗、震颤、恶寒、肌痉挛、恶心呕吐等,但程度比吗啡弱得多。 布桂嗪(强痛定)依赖国内已有部分地区先后报道,还有阿片类与布桂嗪混合或交替依赖的病例。使用布桂嗪后有阿片类的欣快感,停药后出现对药物的强烈渴求与吗啡类有交叉依赖。另外,国内在用药调查中还发现滥用解热止痛药如阿司匹林、复方阿司匹林或其他水杨酸盐制剂等而导致依赖的,应引起重视。 4.苯丙胺类药物依赖 苯丙胺类药物具有典型的精神兴奋作用。苯丙胺在临床上最早应用于治疗发作性睡病和脑炎后帕金森症。文献记载二次世界大战期间,某些国家的士兵为了消除疲劳、保持旺盛的精力而大量服用此药,目前也仍在某些国家中滥用并发展成严重社会问题。我国目前仍为临床应用的药物之一,用量较小,服药时间短,依赖者尚少见。由于它可提高精神兴奋性、解除疲劳,因此有些人为保持旺盛的精神而长期服用,从而形成依赖或导致苯丙胺精神病,大量使用可引起昏迷甚至死亡。 苯丙胺可引起中枢神经兴奋,减少嗜睡及疲劳感,使病人机警欣快,有中枢及周围拟交感神经的作用,能抑制突触部位对多巴胺的回收,使突触部位游离的多巴胺含量增高,小量如5~10mg口服可解除疲劳,提高精神兴奋性。一般作用可维持约4小时,继之出现疲劳、嗜睡等,如每天小量服用很快产生耐药性。通常苯丙胺治疗剂量为10~15mg/d,有些产生耐受性的患者每天用量可大于1g。苯丙胺类药物之间存在交叉躯体依赖性,依赖程度随用药的频繁而增强,用量加大又是增强其依赖程度的重要因素。苯丙胺的有效剂量与致死量相差很大,因此严重急性中毒少见。急性中毒时可有血压上升、出汗或恶心、呕吐等。大量使用可引起精神错乱、幻觉。严重者引起循环衰竭,昏迷甚至死亡。 5.可卡因类依赖 可卡因是一种中枢兴奋剂和欣快剂。1862年成为局麻药以后形成依赖已遍及世界。常用方法有皮下注射及鼻吸2种,口服后在消化道被分解,效果明显减弱,可卡因对中枢及末梢神经的作用相同,主要抑制儿茶酚胺、去甲肾上腺素以及多巴胺的回收,干扰儿茶酚胺被单胺氧化酶的分解,产生强烈的中枢兴奋作用。 可卡因的药物效应与苯丙胺相似,其依赖的临床表现与苯丙胺依赖也十分相似,对人来说,可以认为是最强的精神依赖药物之一。在反复使用中止后与吗啡类和巴比妥类相比未发现明显的躯体戒断症状。可卡因1次适量用药引起兴奋欣快、脸红、脉快。但欣快感消失后出现情绪低沉、恐惧、疲劳、无力感,为了避免这种不快感与追求快感,患者反复地渴求用药即形成精神依赖。1次大量用药或小量短时间反复用药均可导致精神症状:情感以欣快为主,话多、可有短时间的幻视、幻触或幻听以及身体失重感,情绪不稳,敏感多疑,可有被害及嫉妒妄想类似精神分裂症偏执型。严重病例可见谵妄状态和大量幻觉:患者听到骂他、看见大量小动物及野兽等,幻触是可卡因依赖的特征性症状,患者感到皮肤痒,针刺感、有小动物在身上爬(又称Magnan征),这种幻觉强烈难忍,以致患者不惜用刀把皮肤切开想取走幻觉中的小动物,在此背景下可有冲动、伤人和自杀企图。患者可有瞳孔扩大(与吗啡及酒精依赖不同)、口干、耳鸣等。患者一般意识清晰,自知力缺如。精神症状一般于停药数天后消失,妄想则可在持续数周后消失。 闪回现象:可卡因依赖患者一旦停药可有短暂的不安,乏力及情绪低落等症状,但度过这一时期可恢复到接近正常。然而用药中止1个月以上,尽管体内并无此药存在,有时却突然出现用药时的类似症状,这种现象叫做闪回现象。以可卡因为代表的兴奋剂、致幻剂以及有机溶剂滥用多出现这种现象。其发生机制尚不清楚,饮酒或环境变化导致的心理应激变化也容易诱发闪回现象。 可卡因依赖患者为了避免不快感,不仅渴求对可卡因的反复使用,还常并用安定类和海洛因,导致多种药物滥用和依赖。患者用注射方式滥用时,局部发生溃疡,吸入时发生鼻中隔穿孔患者往往死于衰竭和呼吸麻痹。 6.大麻类依赖 印度大麻是仅次于阿片的古老致依赖的药物,其中枢作用有效成分为四氢大麻酚,由于世界上广泛滥用,对人体健康和工作能力的危害已成为世界许多国家关心的社会问题。低剂量长期使用突然停药后戒断症状通常较轻,精神依赖也是中等程度。大量研究已证实,动物和人对大麻能产生耐药性,少数研究表明不产生,习用以后,较小剂量仍能获得效应。给药的量及次数的多少对耐药性的发展是个重要因素,用药方法有口服、吸取及咀嚼,吸入比口服作用大3倍,吸入7mg即可产生欣快,14~20mg可出现明显的精神症状。 吸入大麻后自身感到心情特别愉快、精力充沛、充满自信心,对周围的感知形象特别鲜明。可出现错觉及时间和空间障碍和感知综合障碍:事物的线条、形状和色彩发生变化;声音感知为音乐;时间空间感觉异常:空间变得宽广,时间过得极慢,手足变得非常轻、身体漂浮感等;并可出现色情兴奋、伴有性欲亢进;欢乐的兴奋可转变为恐惧,还有人格解体及非真实感。第2阶段出现抑郁、不安、头痛、心悸、共济失调,最后以睡眠告终。 大麻慢性中毒进展较慢,停服后可较快地恢复,但长期持续大量使用亦可引起躯体和精神变化,有的在中止使用后还可长期残余躯体和精神变化:易激惹、好冲动、工作能力降低、意向活动减退、精神活动迟钝、且耐受量降低,重者出现谵妄状态、幻觉、妄想、瞳孔缩小、对光反应迟钝、口齿不清和痴呆状态,表面与麻痹性痴呆相似,有报道重症者的侧脑室、第三脑室比正常人有显著扩大,这些变化在年轻人中特别多见。
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    检查
    1.实验室检查符合并发症的阳性改变。 2.符合非依赖性物质所致依赖辅助检查:包括血及体液,排泄物的非依赖性物质阳性检出。
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    诊断
    1.非依赖性物质所致依赖总的诊断原则 (1)有确切的成瘾性药物的服用史,其用量时间足以引起精神障碍。 (2)使用成瘾性药物后出现心理和生理症状行为改变,如出现躯体或心理症状,如中毒依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍神经症样症状、智能障碍、遗忘综合征,以及人格改变等。 (3)社会功能受损。 2.各类非依赖性物质所致依赖的诊断 (1)巴比妥类及其他镇静安眠药依赖  巴比妥类及其他镇静安眠药,因其具有耐药性与依赖性(精神依赖、躯体依赖)已列入国际精神药物管制,但因为其是临床上不可缺少并广泛应用的药物,品种又多,所以形成依赖的潜在危害很大。其中对巴比妥类和甲喹酮、格鲁米特、水合氯醛等所形成的依赖最为常见。其诊断首先要了解有无服用巴比妥类药物史,再结合典型的临床表现一般不难做出诊断。但巴比妥类药物慢性中毒应与慢性酒精中毒相鉴别,其戒断时的癫痫发作要与各类痉挛性疾病鉴别。 (2)抗焦虑药依赖  有依赖性的抗焦虑药,如:氯氮卓、地西泮(安定)、艾司唑仑、硝西泮,医生临床上应用很广泛、且作用较明显,但同时有些人可体验到快感,因而很容易形成依赖。其诊断有服用抗焦虑药的事实,停药1周内出现戒断症状等临床表现即可做出诊断,但对以幻觉、妄想为主的精神症状应与重性精神病相鉴别。 (3)苯丙胺类药物依赖  苯丙胺类药物具有典型的精神兴奋作用。苯丙胺最早是用来治疗发作性睡病和脑炎后帕金森症。由于它可提高精神兴奋性、解除疲劳,因此有些人为保持旺盛的精神而长期服用,从而形成依赖或苯丙胺精神病,大量使用可引起昏迷甚至死亡。诊断首先有服用苯丙胺病史及临床特征;其次排出非躯体疾患或其他精神疾患所致。 (4)可卡因依赖  可卡因是由古柯叶中提取的生物碱(古柯碱),是一种中枢兴奋剂,有很强的精神依赖性,躯体依赖不明显。其临床表现与苯丙胺依赖相类似,诊断有明显的可卡因滥用史并对可卡因产生耐受性,撤药后出现精神症状和躯体症状。 (5)大麻类依赖  大麻是古老的依赖药物,其精神活性成分是四氢大麻酚,主要影响人的精神活动,而对生理功能影响不大。诊断可根据服用大麻史及从患者身上嗅出大麻燃烧后的香味,以及典型的欣快、焦虑、猜疑,以及时间、空间定向障碍等症状做出诊断。
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    治疗
    治疗方法基本同毒品所致精神障碍。由于患者对依赖药物的强烈渴求以致无法摆脱这种欲望,因此,戒药应该在住院条件下严格地按照精神病院制度进行。住院期间也应杜绝一切药物来源,住院时应严格防止将药带进医院,这是保证治疗成功的关键。治疗方法有以下几种: 1.药物剂量递减法 包括依赖药物和替代药物剂量的递减,除酒依赖以外,适用于各种药物依赖者。如用药时间短、依赖程度轻可考虑1次停掉。巴比妥类及其他镇静安眠药的戒断症状常很严重,可引起癫痫大发作,甚至危及生命,因此递减速度因人和药物而异。如身体健康的青壮年,依赖的药量也不太大,可在3~7天内停完。 2.冷火鸡戒断法 指硬性停药,7~10天即完成戒断,简单快速,但痛苦较多,年老体弱者不适用。主要用于阿片类药物的戒断治疗。 3.支持疗法 各种支持疗法十分重要,以改善患者的营养状况、减轻戒断症状及急慢性中毒症状。胰岛素低血糖治疗对减轻各种中毒症状及戒断时的各种躯体及自主神经症状均有较好的疗效,一般20~30次为1疗程。另外,应口服大量各种B族维生素及维生素C。采用传统医学中医中药扶正祛邪调整全身,针灸疗法也经济简便。 4.对症疗法 患者在戒药过程中往往有睡眠障碍,采用中成药及针灸电针等能改善睡眠障碍。小量抗精神病药也适用于戒断症状的幻觉、妄想、谵妄状态等。在巴比妥类镇静安眠药戒断时应慎用以免促使痉挛发作。对癫痫发作者给予抗癫痫治疗。国内有报道用亚冬眠疗法,可减轻戒断症状,尤其减轻阿片类的戒断症状有较好的疗效。 5.综合疗法 对药物依赖患者的治疗单采用一种方法很难得到满意的临床效果。
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