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概述
分离(转换)性障碍是一类由明显精神因素如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示作用于易病个体所导致的以解离和转换症状为主的精神疾病解离症状又称为癔症性精神症状,是指患者部分或完全丧失对自我身份的识别和对过去的记忆,而表现为意识范围缩小、选择性遗忘或精神暴发等,转换症状又称为癔症性躯体症状,是指患者将遭遇无法解决的问题和冲突时所产生的不快,以各种各样躯体症状的方式表现出来,它可以出现类似任何疾病的症状表现,故有人把癔症喻为“伟大的疾病”或“疾病模仿家”。主要表现为各种各样的躯体症状,意识范围缩小,暗示性强,选择性遗忘或情感爆发等精神症状,但不能查出相应的器质性损害作为其病理基础。
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    病因
    1.精神心理因素 分离(转换)性障碍的病因与精神因素关系密切,各种不愉快的心境,气愤,委屈,惊恐,羞愧,困窘,悲伤等精神创伤常是初次发病的诱因,特别是精神紧张、恐惧是引发本病的重要因素,这在战斗中发生的急性癔症性反应特别明显;而童年期的创伤性经历,如遭受精神虐待,躯体或性的摧残,则是成年后发生转换性和分离性障碍的重要原因之一,少数患者多次发病后可无明显诱因,而以后因联想或重新体验初次发作的情感可再发病,且多由于暗示或自我暗示而引起,发作有利于患者摆脱困境,发泄情绪,获得别人的同情或得到支持和补偿。 2.易感素质 躯体化障碍的发病与精神因素关系多不明显,精神因素是否引起癔症,或引发何种类型癔症与患者的生理心理素质有关,有易感素质者遇较轻刺激易发本病,本病患者具癔症性格特征者约占49.8%。 3.器质性因素 曾有研究发现,该病患者中,约2/3伴有脑部疾病或曾有器质性脑病,32%的患者曾有神经系统疾病,特别是癫痫病史。 4.遗传因素 本病的遗传学研究结果颇不一致,有研究发现该病部分患者有遗传素质。 5.社会文化素质 如风俗习惯,宗教信仰,生活习惯等,对本病的发生与发作形式及症状表现等也有一定影响。
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    临床表现
    该病多起病于青年期,35岁以上初发者少见,常在心理社会因素刺激下急性起病,可有多次发作,尤多见于女性,临床上主要表现为解离性(精神障碍)和转换性(躯体障碍)两种障碍,由于它既可有运动、感觉障碍,又可表现为类自主神经功能,意识、记忆障碍,甚至精神病性障碍,因此临床上易造成误诊。 本病的临床表现甚为复杂多样,现分为以下几种类型: 1.分离障碍 临床表现为意识及情感障碍,意识障碍以意识狭窄,蒙眬状态为多见,意识范围缩小,有的呈梦样状态或酩酊状态,意识障碍时各种防御反射始终存在,并与强烈的情感体验有关,可以有哭笑打滚,捶胸顿足,狂喊乱叫等情感暴发症状,有时呈戏剧样表现,讲话内容与内心体验有关,因此容易被人理解,这一类型起病前精神因素常很明显,尽管患者本人否认,但旁人看来,疾病的发作常有利于摆脱困境、发泄压抑的情绪,获取别人的同情和注意,或得到支持和补偿,反复发作者,往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病,按照临床特点,这一类型又可区分为以下类别,DSM-Ⅲ和Ⅳ(诊断与统计手册:精神障碍-III和IV)根据其临床表现分为分离性遗忘、分离性神游、多重人格、人格解体障碍及非典型分离性障碍等。 2.转换障碍 主要表现为随意运动和感觉功能障碍,提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病,但体格检查、神经系统检查和实验室检查都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害,其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征,而被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换,可有以下常见类型。 (1)运动障碍  可表现为动作减少,增多或异常运动。①瘫痪  可表现单瘫、截瘫或偏瘫,检查不能发现神经系统损害证据,可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪(以下肢多见),伴有肌张力增强或弛缓,有肌张力增强者常固定于某种姿势,被动活动时出现明显抵抗,但不符合解剖特点,常以关节为界;要求瘫痪肢体运动时,可发现拮抗、肌肉收缩,将瘫痪肢体上抬,检查者突然放手时,瘫痪肢体徐徐落下,而不与中枢性瘫痪远端重于近端,周围性瘫痪近端重于远端的特点相符,下肢瘫痪,腿被拖着走,而不是借髋部力量先将腿甩到前面,虽走路歪斜,但会支撑,很少跌倒,下肢瘫痪者卧位时下肢活动自如,但不能站立行走,如扶之行走,则比真正器质性患者还要困难,但当患者确信旁边无人时,则行走很好,慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩,但没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应。②肢体震颤,抽动和肌阵挛  表现为肢体粗大颤动,或不规则抽动,肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动,类似舞蹈样动作。③起立不能,步行不能  患者双下肢可活动,但不能站立,扶起则需人支撑,否则向一侧倾倒;也不能起步行走,或行走时双足并拢,呈雀跃状跳行。④缄默症,失音症  患者不用言语表达意见或回答问题,但可用书写或手势与人交谈,称缄默症,想说话,但发不出声音,或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时,则称失音症,检查神经系统和发音器官,无器质性病变,也无其他精神病症状存在。 (2)痉挛障碍  常于情绪激动或受到暗示时突然发生,缓慢倒地或卧于床上,呼之不应,全身僵直,肢体一阵阵抖动,或在床上翻滚,或呈角弓反张姿势,呼吸时急时停,可有揪衣服,抓头发,捶胸,咬人等动作,有的表情痛苦,双眼噙泪,但无咬破舌头或大小便失禁,大多历时数十分钟,症状缓解。 (3)抽搐大发作  发病前常有明显的心理诱因,抽搐发作无规律性,没有强直及阵挛期,常为腕关节,掌指关节屈曲,指骨间关节伸直,拇指内收,下肢伸直或全身强硬,肢体阵发性乱抖,乱动,发作可伴哭叫,呼吸呈阵发性加快,脸色略潮红,无尿失禁,不咬舌,发作时瞳孔大小正常;角膜反射存在,甚至反而敏感,意识虽似不清,但可受暗示使抽搐暂停,发作后期肢体不是松弛,而大多为有力的抵抗被动运动;无病理反射,如发作后期出现阳性跖反射者,提示器质性病变,一般发作可持续数分钟或数小时之久。 (4)各种奇特的肌张力紊乱,肌无力,舞蹈样动作  不能证实有器质性改变。 (5)听觉障碍  多表现为突然听力丧失,电测听和听诱发电位检查正常,失声、失语,但没有声带、舌、喉部肌肉麻痹,咳嗽时发音正常,还能轻声耳语。 (6)视觉障碍  可表现为弱视、失明、管窥,同心性视野缩小、单眼复视,常突然发生,也可经过治疗突然恢复正常,癔症性失明病例,视觉诱发电位正常。 (7)感觉障碍  可表现为躯体感觉缺失,过敏或异常,或特殊感觉障碍。 (8)转换性痛觉  若有转换性痛觉,可从患者夸张的言词及表情,病变部位的弥漫,所说的语意不详,局部封闭治疗不起作用,佐以既往病史,心理因素等,予以诊断。 (9)中医辨证  中医所谓“卒然无音”,“气厥”,“梅核气”等所描写的症状,大多属之。 3.特殊表现形式 (1)癔症的集体发病  又称流行性癔症,癔症性症状通过社会接触可以影响很多人,11~15岁的女孩最易患病,多发生于常在一起生活的群体中,如学校,教堂,寺院或在公众场所,起初有一人出现癔症发作,周围目睹者精神受到感应,相继发生类似症状,由于对这类疾病性质不了解,常在这一群体中引起广泛的紧张、恐惧情绪;在相互暗示和自我暗示的影响下,使癔症在短期内暴发流行,这类癔症发作大多历时短暂,表现形式相似,常见症状包括抽搐发作、坚信食物中毒、头痛、喉痛、腹痛、眩晕及乏力等。 (2)赔偿神经症  在工伤、交通事故、医疗纠纷中,受害人往往提出经济赔偿要求,在涉讼过程中,显示、保留和夸大症状,有利于受害人索取赔偿,症状的出现、夸大或持续存在一般并非受本人意志支配,而是由无意识机制起作用,计划生育手术后的一些躯体症状,无器质性损害基础者,多属这类障碍,对于这类涉讼要求赔偿的病例,应尽早处理,力求一次彻底解决,切忌拖延,旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利,赔偿问题解决之后,应尽快采取医疗康复措施,配合心理治疗,以促进症状的消除。 (3)职业神经症  这是一类与职业密切相关的运动协调障碍,患者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久;如抄写、打字、钢琴或提琴演奏持续较长时间,特别是在疲乏或赶任务的时候,逐渐出现手部肌肉紧张、疼痛、不听使唤、以致手指活动缓慢而吃力,或出现弹跳动作;严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指、前臂、甚至整个上肢。放弃用手,或者改作其他手工活动,则手指运动恢复常态,这类症状出现于书写时,称书写痉挛(writer’spasm),多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神负担很重的人,起病大都缓慢,神经系统检查不能发现器质性损害,除手指协调动作外,这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃,治疗宜使患者处于精神松弛状态,然后进行相应的肌肉协调功能训练,由简到繁,循序渐进。 4.内脏功能障碍 (1)呕吐  多为顽固性呕吐,食后即吐,吐前无恶心,吐后仍可进食,虽长期呕吐,并不引起营养不良,消化道检查无相应的阳性发现,各种新的诊断标准多将其归入躯体形式障碍。 (2)呃逆  呃逆发作顽固,频繁,声音响亮,在别人注意时尤为明显,无人时则减轻。 (3)过度换气  呈喘息样呼吸,虽然发作频繁而强烈,但无发绀与低氧征象 (4)癔症球  在咽部正中或稍偏处感觉到不确定的物体或肿块,吞咽动作时或想做吞咽动作时,这种感觉尤其明显,进食过程中症状消失,吞咽食物并无困难,也无体重减轻,偶尔患者体验到好像被鱼骨刺伤一样的喉部疼痛或灼痛,患者多为中年妇女,但年轻人和男性也可发生。 (5)其他  如多饮多尿,鼓肠等。
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    检查
    本病目前尚无特异性实验室检查,当出现合并症,如感染等,实验室检查显示并发症的阳性结果。 本病目前尚无特异性辅助实验室检查。
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    诊断
    诊断要点: 1.有分离性障碍与躯体功能障碍,特别是神经系统功能障碍,有充分证据排除器质性病变。 2.心理需要和心理矛盾有关的精神刺激,它跟症状之发生或恶化具有暂时性联系;起病与应激事件之间有明确联系,病程多反复迁延。 3.症状妨碍社会功能。 4.可有模拟症状及淡漠处之的表情。 5.不能以躯体疾病的病理生理机制解释,甚至和神经解剖生理相矛盾。 6.不是其他精神病。
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    治疗
    早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要,应予以强调。初次发病者,合理的解释,说明症状与心因和个性特征的联系,配合理疗和语言暗示,往往可取得良好的效果。病程已数周,有反复发作倾向者,宜根据病情,制订精神治疗与药物和物理治疗相配合的整体治疗计划。不宜匆忙、草率采取简单的语言暗示。尽管暗示疗法当时有效,但以后容易复发,或出现新的症状,取代原来的症状。 其次,需要注意的是,在诊断基本明确以后,应尽可能避免反复检查,过多的、不必要的检查往往会使病情进一步复杂化。在询问病史或进行检查的过程中,不恰当的提示,可使患者出现一些新的症状和体征。 再次,在接触患者和治疗过程中应避免环境中的不良暗示。过多的人围观、对症状过分关注,对患者病情发展表现出强烈的紧张不安,都会使患者寻求注意的倾向增强,从而使病情恶化。 心理治疗是治疗这类疾病的基本措施,主要包括以下几方面: 1.暗示疗法 是消除转换障碍的有效措施,特别适用于急性起病的患者。可分为觉醒时暗示和催眠暗示两种。患者迫切要求治疗者,在觉醒状态下,通过语言暗示,或配合适当理疗、针刺或按摩,即可取得良好效果。病程较长、病因不甚明确的病例,往往需要借助药物或语言催眠疗法,消除患者的心理阻力,才能取得较好效果。 (1)觉醒时暗示  治疗开始时医生应向患者说明检查的结果;然后用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍;即将采取哪种治疗方法;在治疗的帮助下,失去的功能可以完全恢复正常;使患者对治疗产生高度的信心和迫切的治愈要求。对有运动和感觉障碍的患者,可选用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注,或用感应电刺激患病部位,同时配合语言、按摩和被动运动,鼓励患者运用其功能;随即用语言强化,使患者相信在治疗的帮助下,失去的功能正在恢复……已经完全恢复;并进一步鼓励患者进行相应的功能活动。 (2)催眠暗示  治疗开始前先进行催眠感受性检验,检验的方法有多种,可选择其中1~2种以确定患者是否适于语言催眠,例如让患者双足并立,背向医生,头部后仰,医生以手托其枕部,然后告诉患者,手拿开后,他应会向后跌倒。如果患者在医生的手拿开后立即向后倾倒,即表示患者具有一定催眠感受性,可选用语言催眠,在患者进入催眠状态下进行暗示治疗。如果患者催眠感受性不强,或医生对语言催眠缺乏经验,则可选用2.5%硫喷妥钠或异戊巴比妥钠10~20ml缓慢静脉注射,使患者进入轻度意识模糊状态,然后按上述觉醒时暗示的方法,用语言进行暗示或配合电刺激、按摩、被动运动等方式进行暗示。 2.催眠疗法 除用于增强暗示感受性,消除转换症状外,尚可用以治疗分离性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者。在催眠状态下,可使被遗忘的创伤性体验重现,受到压抑的情绪获得释放,从而达到消除症状的目的。在催眠或觉醒状态下,引导患者倾诉其内心苦闷,使受到伤害或压抑的情绪向外宣泄的治疗方法,称为疏泄疗法。对情绪障碍突出的患者可收到良好效果。 3.解释性心理疗法 主要目的在于:引导患者正确认识和对待致病的精神因素,认识疾病的性质,帮助患者分析个性存在的缺陷,以及克服个性缺陷的途径和方法。适用于除癔症性精神病发病期之外的各种类型。
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