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概述
绝经后子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的恶性肿瘤其绝大多数是腺癌。绝经后妇女卵巢功能衰退,最终衰竭;由于雌激素水平逐渐降低,免疫功能发生衰减,致子宫内膜癌发病率上升。
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    病因
    1.子宫内膜持续受雌激素刺激 与无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤绝经后长期单一服用雌激素等,体内无孕酮对抗或孕酮不足子宫内膜缺少周期性变化,而长期处于增生状态有关。 2.与子宫内膜增生过长有关 子宫内膜单纯型增生过长约有15%发展为子宫内膜癌;复杂型增生过长约有3%;而不典型增生过长约有29%发展为子宫内膜癌。 3.体质因素 内膜癌易发生在肥胖高血压、糖尿病者中,一般将肥胖-高血压-糖尿病称为子宫内膜癌三联症未婚及不育也是内膜癌的高危因素。 4.绝经延迟 绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是绝经年龄<45岁者的1.5~2.5倍。 5.遗传因素 有卵巢癌、肠癌或乳腺癌等家族史者,患内膜癌的可能性较无家族史者高。
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    临床表现
    1.子宫出血 是子宫内膜癌最常见的症状,绝经后出血表现为血性分泌物或不规则阴道流血,量不多大出血少见。绝经前期常误诊为功能失调性子宫出血表现为经期延长,经量增多或间期出血。 2.阴道排液 多为瘤体渗出或继发感染的结果,可为血性液体、浆液性分泌物或脓性分泌物,伴有恶臭。颈管堵塞时,可以引起宫腔积脓,阴道异常分泌物增多常与子宫出血同时出现。 3.疼痛 多为晚期癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹痛、腰痛、并可放射至腿部。当宫腔积脓时,也可出现下腹痉挛性疼痛。 4.其他 晚期患者常出现贫血、消瘦恶病质。 5.临床分期 采用国际妇产联盟1971年制定的临床分期,对手术治疗者采用1988年制定的手术病理分期。
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    检查
    1.细胞学检查 对患者进行宫颈管及阴道后穹隆涂片检查约60%为阳性,若在绝经期或绝经后妇女宫颈或阴道涂片中发现良性子宫内膜细胞,则预示2%~6%的潜隐性内膜癌,因此应提高警惕,进一步检查。 2.子宫内膜检查 分段刮宫,这是诊断子宫内膜癌所必要的检查。为了弄清病变是否累及颈管,刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织。要小心全面地分段刮宫刮出的内膜组织如为松脆的灰白色豆渣样组织,则应考虑为癌组织此时应停止再刮,以免子宫穿孔而造成瘤细胞、血液及细菌污染腹腔。最后将刮出的组织分别送病理检查。内膜组织学检查为诊断的最后依据,其阳性率为90%。 3.肿瘤标志检查 4.辅助检查 (1)宫腔镜检查  通过宫腔镜能直视宫腔内病灶的形态,位置及范围对病灶进行定位活检或定位刮取组织对发现较小的内膜癌很有意义,因此,宫腔镜是早期诊断内膜癌的可靠方法。同时,宫腔镜还能观察宫颈管有无浸润病灶。 (2)显微子宫镜检查宫颈管  显微子宫镜检查则对确定宫颈管是否受累有很大的优越性:①可直视颈管情况,如血管模样乳头结构及子宫壁结构;②不需要扩张宫颈及探宫腔;③对宫颈黏膜上皮损伤极小;④可准确测量颈管长度;⑤易于采取病灶标本。 (3)B型超声检查  近年来应用阴道探头进行检查可用来观察子宫内膜的厚度、肌层浸润深度及宫颈受累程度,从而可协助临床分期。 (4)淋巴造影  用于术前发现淋巴结转移。根据其淋巴引流和转移过程癌细胞可以直接到达骶前和腹主动脉淋巴结,也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结。若肿瘤已侵犯子宫颈管则其转移途径和原发宫颈癌一样,向髂淋巴结扩散。 (5)CT及磁共振(MRI)  主要用于观察宫腔、宫颈病变特别是肌层浸润的深度以及淋巴转移等,但直径小于2cm的淋巴结难于确认。
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    诊断
    高育龄妇女出现不规则阴道出血,尤其绝经后阴道出血,结合上述临床特点及实验室、辅助检查即可诊断,确诊需要依靠病理检查。
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    鉴别诊断
    1.围绝经期功能性子宫出血 主要表现为月经紊乱,如经量增多、经期延长经间期出血或不规则流血等妇科检查无异常发现。该病与子宫内膜癌的症状和体征相似,应先行分段诊刮排除内膜癌后再作相应治疗。 2.老年性阴道炎 老年性阴道炎可表现为血性白带,需与内膜癌鉴别。前者阴道壁充血或黏膜下散在出血点;后者阴道壁正常,排液来自宫颈管内。对老年妇女应注意两种情况并存的可能。 3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 表现为月经过多及经期延长,可选用B型超声检查、宫腔镜及分段诊刮确诊。 4.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 表现阴道排液增多,浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软扩张宫颈管并诊刮可明确诊断。 5.宫颈管癌 子宫肉瘤及输卵管癌均有阴道排液增多,或不规则流血。宫颈管癌因癌灶位于宫颈管内宫颈变粗变硬呈桶状。子宫肉瘤可有子宫增大,变软。输卵管癌以阴道排液、阴道流血下腹隐痛为主要症状,可有附件包块。分段诊刮及B型超声可协助鉴别诊断。
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    治疗
    根据子宫大小,肌层是否被癌浸润,宫颈管是否累及,癌细胞分化程度及患者全身情况,制定治疗方案。主要方法为手术、放疗、激素治疗和化疗可单用或综合应用。 1.手术治疗 (1)Ⅰ期  行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。具有以下情况之一者应行选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除和(或)清扫术:①病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌、未分化癌、子宫内膜样腺癌。②肌层浸润深度≥1/2。③癌累及宫腔50%以上或血清CA125有显著升高。 (2)Ⅱ期  行广泛全子宫及双侧附件切除术,盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术,手术进入腹腔后应先收集腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查。术中全面探查,切除子宫附件后应立即剖视子宫了解癌灶范围浸润肌层深度,并送冰冻检查确定有无子宫外的病变存在。癌组织应常规行雌、孕激素受体检测,作为术后选用辅助治疗的依据。 2.放射治疗 (1)术前放疗  可缩小病灶,创造手术条件或消除隐匿的转移病灶Ⅱ、Ⅲ期患者,细胞分化不良,可在术前加用腔内照射或体外照射。腔内放疗结束后,1~2周内手术体外照射结束4周后进行手术。 (2)术后放疗  用于手术未能完全切除的病灶,或可疑转移癌区,术后加用放疗,可补充手术范围不足,减少术后复发。Ⅱ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润,淋巴结已有转移,术后均需加放疗,60Co或直线加速器外照射。 (3)单纯放疗  腺癌虽对放射线不敏感,但在老年或有严重合并症不能耐受手术者,以及Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手术者,放疗仍有一定效果。 3.药物治疗 (1)孕激素治疗  多用于晚期或复发癌不能手术切除者。对分化好雌激素和孕激素受体阳性的内膜癌效果较好。肌注孕激素作用于癌细胞与孕激素受体结合形成复合物进入癌细胞核,延缓DNA和RNA,抑制癌细胞生长。 (2)抗雌激素制剂治疗 (3)化疗药物治疗  为晚期或复发癌综合治疗措施之一,亦用于术后复发高危因素者治疗,以期减少盆腔外复发。可单独应用,或几种药物联合应用,也可与孕激素合并应用。
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    预防
    1.定期防癌检查。 2.对更年期月经紊乱和绝经后不规则阴道出血应及时诊断性刮宫,除外恶性肿瘤后再对症治疗 3.正确指导使用激素替代疗法,服用雌激素同时,还应每月服用孕激素不少于10天,以保护子宫内膜防止增生。使用HRT者应定期妇科检查。有家族史乳腺增生或子宫内膜增生者慎用。 4.由于长期大剂量服用他莫昔芬(三苯氧胺)可引起子宫内膜增生,甚至能有子宫内膜癌发生的可能因此对乳腺癌术后服用他莫昔芬(三苯氧胺)患者,应定期行妇科检查,并应作B超检查。
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