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老年人肺脓肿
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    概述
    肺脓肿是中央含有空腔的、局限的肺化脓性及坏死性病变,可由多种化脓性细菌引起,临床上以高热咳嗽、咳大量脓臭痰为特征,X线胸片显示肺实质内有空腔形成。本病多见于壮年,男性多于女性,青霉素被广泛使用后,肺脓肿发病率明显下降,但继发于支气管肺癌的肺脓肿却有所上升,应引起高度重视。
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      病因
      病因为各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染。最常见病原菌为厌氧菌,如梭形杆菌;其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌,如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌,少见细菌有铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等;此外,糖尿病患者和免疫功能抑制者,某些真菌感染可引起空洞,如奴卡菌、放线菌,寄生虫,如溶组织阿米巴原虫,为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌,主要引起下叶基底部位的脓肿;分枝杆菌如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。在院外获得的肺脓肿中,厌氧菌感染占60%~85%,且多为几种厌氧菌混合感染。院内获得性肺脓肿中,常为革兰阴性杆菌及阳性球菌混合感染。
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      临床表现
      1.症状 (1)起病急 急性肺脓肿患者可有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素,或有受凉及劳累史。起病可急骤,患者畏寒、高热,8~14天后肺内空腔形成,患者咳大量脓性带臭味痰,体温明显下降。在少数患者也可起病隐匿,乏力、咳嗽和低热,可持续数周,甚至更长时间。继发于肺炎的肺脓肿,可在疾病发生后2~3周出现,此时肺炎本应治愈,却再发高热,脓痰量增加,常有乏力症状。 (2)咳嗽、大量脓性痰 初期咳黏液或黏液脓性痰,经8~14天肺内空腔形成后,大多数患者咳出大量脓臭痰,臭味痰提示为厌氧菌感染。 (3)咯血 并不少见,偶可引起致命性大咯血。 (4)胸痛 炎症病变可累及胸膜引起,在呼吸时疼痛加重。如脓肿破入胸腔,可形成脓胸、脓气胸,也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸,患者呼吸运动受限,气促加重。 (5)其他 乏力、消瘦、食欲不振等,血源性肺脓肿多先有原发病引起的症状。贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿及脓胸患者。 2.体征 脓肿较小、部位较深时,常无阳性体征;如脓肿较大,局部可有肺实变体征。如脓肿靠近胸壁,可出现空瓮声;脓胸患者在患侧可出现胸腔积液的体征;杵状指在发病几周之内可出现,慢性肺脓肿者常可见到,有时也提示有支气管肺癌的可能。血源性肺脓肿因病变较小、分散,常无肺部阳性体征。
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      检查
      1.实验室检查 (1)血象 白细胞总数升高,中性粒细胞核左移,可有中毒颗粒。慢性肺脓肿患者,可见血红蛋白下降。 (2)细菌学检查 ①痰涂片革兰染色镜检  如见到多量中性粒细胞,且胞内外有大量细菌,而痰培养阴性,提示厌氧菌感染。②痰培养 是使用最广的、了解感染病原菌的无创性方法,但易被上呼吸道细菌污染。对于厌氧菌,因接触空气常影响培养的阳性率。③细菌培养 立即进行厌氧菌与需氧菌培养更有意义。④血培养 可用于血源性肺脓肿的诊断。 2.其他辅助检查 (1)X线检查 一般X线胸部平片可获得肺脓肿清晰影像。 (2)CT检查  可进一步发现坏死性肺炎时出现的多发的小脓腔。
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      诊断
      有吸入史及患有口腔疾病,根据症状如亚急性或慢性起病,咳大量脓臭痰,体征,胸部X线显示肺脓肿改变,诊断一般不困难。
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      治疗
      1.抗生素治疗 (1)对于非厌氧菌感染引起的肺脓肿治疗,应根据感染病原体选择用药,如革兰阴性菌感染可选用第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢西丁)或第三代头孢菌素(头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮)、氟喹喏酮(氧氟沙星、左氧氟沙星),必要时可联合使用氨基糖苷类抗生素(如阿米卡星);如为耐甲氧西林的葡萄球菌引起,可选用万古霉素;如为阿米巴原虫引起的肺脓肿,应选用甲硝唑治疗。 (2)药物治疗时间为4~8周,或更长,至X线胸片显示脓肿愈合。 2.痰液引流 对一般情况较好者,可采用适当的体位引流,辅以雾化吸入。纤维支气管镜吸痰对引流有一定帮助,但不能反复使用。 3.其他治疗 支持疗法,加强营养,纠正贫血,以及支气管扩张剂、祛痰剂解痉祛痰。 4.外科治疗 经有效的抗生素治疗,大多数患者可治愈,少数治疗效果不佳,可考虑手术治疗。外科手术适应证主要为:病期超过3个月,经内科治疗无好转;慢性肺脓肿突发大咯血,经药物治疗无效;有支气管阻塞,感染难以控制以及不能排除肺部肿瘤者。伴有支气管胸膜瘘或有脓胸,反复抽液冲洗疗效不佳者,也应行手术治疗。
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