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概述
呼吸系统疾病常伴发程度不等的精神障碍,如抑郁、焦虑、紧张、恐惧等,这些心理障碍长期存在不仅降低了患者的生活质量,使原有的躯体功能进一步恶化,而且是诱发支气管哮喘、高通气综合征、神经性咳嗽等心因性疾患的重要危险因素。
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    病因
    由于呼吸系统疾病导致呼吸功能不全,在此基础上出现呼吸生理学、血液动力学和脑代谢的多方面改变,从而引起精神症状。常见的伴发精神障碍的呼吸系统疾病主要包括肺性脑病和支气管哮喘。 1.肺性脑病的病因 引起本病的原因众多,除肺部慢性疾病(慢性肺气肿、慢性气管炎、肺纤维症、肺结核、肺部肿瘤等)外,其他影响呼吸功能的疾病如侧索硬化、肌萎缩、脊髓灰质炎、重症肌无力、脊椎侧弯症、心力衰竭、颅压增高症和特发性肺泡换气症等也可引发。感染是最重要的促发因素。 2.支气管哮喘的病因 (1)外源性病因 1)吸入存在于空气中的特异和非特异性物质。如花粉、尘螨、动物毛屑、药物、某些食物(奶、海鲜品)等,这类物质都有一定的抗原性,容易在易感人群体内引发变态反应。 2)气温、湿度、空气离子等气候成分中每个因子的变化,对具有过敏体质的人可构成应激原。 (2)内源性病因 1)神经机制功能异常,如胆碱能神经功能亢进,α-肾上腺素能效应增强和(或)β-肾上腺素能效应低下等,均可导致气道的高反应性和哮喘发作。 2)呼吸道或其他感染。 3)心理社会因素(心理应激)是重要的内源性病因,其对支气管哮喘的发生、发展与预后都起着重要作用。有统计表明,在所有促发支气管哮喘的因素构成中,精神因素占了一半以上,其中仅单一精神因素促发哮喘者为15%,变态反应伴有精神因素者占50%。此外,在哮喘发作时伴有的焦虑、抑郁、恐惧等情绪,又会进一步影响哮喘病情,使发作更为频繁和持续,形成恶性循环。另外,不良的生活行为方式,如吸烟、嗜酒、过劳等都可以诱发哮喘。据调查,哮喘患者的家庭成员中(主要是母亲)具有神经质特点(感情用事、敏感、过分溺爱等)者较多,可导致孩子发展出依赖、敏感、懦弱的个性,这也是引起本症发生的因素之一。
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    临床表现
    临床上所有呼吸系统疾病伴发精神障碍的产生,均与肺功能不全高度相关。 1.肺性脑病伴发的精神症状 肺性脑病的精神症状以意识障碍最多见,在90%以上。开始可表现为间歇性意识混浊、嗜睡,常在吃饭、谈话中发生。如果病情好转,在嗜睡向清醒恢复过程中,可出现蒙眬状态。如加重,则进入昏睡。若病情进一步加剧,由昏睡可转变至谵妄、错乱,严重时可陷入昏迷。也可从一开始就呈现为谵妄或精神错乱状态。病情可反复波动,几种状态可交替出现,也可突然转入昏迷。 部分患者的意识障碍不明显。或仅轻度改变,突出表现为猜疑、焦虑不安、片段幻视、幻听和被害妄想等,少数患者可出现情绪抑郁,或表现欣快、轻躁狂症状等。这些症状往往短暂存在或呈阵发性,某些患者可有部分自知力。 (1)意识障碍:患者由嗜睡转入意识模糊,如有肺部感染,可出现谵妄状态,严重时可发生昏迷。当患者意识混浊或处于半昏迷状态时,可出现兴奋、烦躁、动作缺乏目的性、手抓摸、定向障碍、言语零乱、恐怖性视幻觉、片段妄想等。患者意识障碍的程度常有波动,有时呈间歇性清醒。随躯体疾病好转,意识也逐渐转为清晰。 (2)精神分裂样表现:多出现在意识障碍消失后或发病初期,表现为欣快、话多、兴奋躁动、思维散漫、幻觉妄想等,有的仅出现短暂、片段幻视、幻听和被害妄想。有的则表现为刻板言语和木僵,少数患者有癔症样发作。 (3)焦虑抑郁状态:患者可表现为焦虑、紧张、恐惧、情绪低沉、自责自罪及悲观厌世等。 (4)高龄或动脉硬化患者:在意识障碍消除后,可能发生欣快、多言、Korsakov综合征样表现(近事遗忘、虚构、定向障碍等)或痴呆状态。 (5)神经系统的症状和体征:常见有扑翼样震颤、痉挛发作、肌阵挛、锥体束征、眼球运动障碍、眼底静脉扩张、视盘水肿、视网膜出血等。后期可有癫痫样发作。 (6)症状分期:1期表现为精神运动性抑制、思睡、蒙眬或嗜睡、轻度躁狂表现,偶有扑翼样震颤等;2期表现为昏睡、幻觉、妄想、谵妄、扑翼样震颤等;3期表现为言行错乱、视盘水肿、锥体束症、痉挛发作、肌阵挛等。 2.支气管哮喘伴发的精神症状 (1)情绪障碍型患者在发作时常伴有恐惧担心、焦虑不安、烦躁、抑郁悲观等不良情绪。 (2)妄想型主要以出现妄想为主。以被害妄想、关系妄想、自罪妄想等常见,可伴有幻听,也常伴有轻度意识模糊。 (3)癫痫样意识障碍型多表现为短暂的意识丧失,类似癫痫小发作。患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐。哮喘与意识障碍消长是平行的。
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    检查
    1.实验室检查 目前暂无实验室特异性指标检验精神障碍。原发呼吸系统疾病相关的常规、生化、免疫实验室检查,见呼吸系统相关词条。 2.其他辅助检查 呼吸系统疾病伴发精神障碍,尤其肺性脑病时,脑电图检查常可见:α波广泛性慢波化,且伴δ波(中至高波幅,2~3次/秒)。
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    诊断
    诊断原则为凡临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征者,均应考虑到器质性精神障碍的可能,但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断,必须要做出病因学、分类学的诊断,诊断的确立必须具备有以下几点: 1.有躯体疾病的依据。有确诊为慢性肺部疾病引起肺功能不全或严重呼吸衰竭,具有呼吸困难,发绀和水肿等的症状。 2.明确精神症状的存在与否,如精神活动减少,如领悟困难、反应迟钝、定向不全和嗜睡、蒙眬、兴奋等症之一者;嗜睡及蒙眬向昏睡或昏迷移行,必要时可结合实验室检查,如血氧分压下降、二氧化碳分压升高等及脑电图弥漫性高幅慢波等改变。 3.精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系。一般躯体疾病在先,精神症状发生在其后,但有些躯体病的早期难以发现,比较隐蔽或未能引起注意,而造成了精神症状出现在先的假象。 4.精神症状常随躯体疾病的缓解而改善,或因其加剧而恶化。 5.精神症状不能归因于其他精神疾病。既排除引起意识和精神障碍的其他疾病。
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    鉴别诊断
    需排除精神障碍,如精神分裂症、情感性精神障碍的躁狂发作或抑郁发作。
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    治疗
    1.病因治疗 (1)肺性脑病:积极治疗原发躯体疾病,消除诱发肺性脑病的各种因素,包括控制感染、改善心肺功能、纠正酸中毒、减轻或消除脑水肿;禁用或慎用麻醉药、催眠药、抗精神病药;合理氧疗改善缺氧及二氧化碳潴留,可予以持续低流量吸氧;加强通气功能,改善脑缺氧,降低颅内压,维持电解质及酸碱平衡。 (2)支气管哮喘:急性期还需用解痉、平喘药,以控制发作;同时祛除发作诱因如控制感染等。缓解期可进行特异性脱敏,应用抗变态反应药物如激素等;缓解期可进行非特异性脱敏疗法和应用免疫增强剂。在大多数病例中在采取相应的病因疗法后,由于呼吸道原发疾病得到控制,精神障碍亦随之缓解。 2.精神障碍的治疗 在精神障碍的处理中禁用麻醉剂及催眠剂。有意识障碍时,如兴奋躁动较轻,不必应用抗精神病药,以免进一步抑制呼吸功能。兴奋过剧时可肌注地西泮(安定)或氟哌啶醇。意识清晰者为控制精神症状可口服小剂量奋乃静或奥氮平等抗精神病药。对意识障碍不需应用镇静药;对精神分裂样症状可给予利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药物;对伴焦虑、抑郁症状者可采用抗焦虑药和抗抑郁剂。但均应从小剂量开始,逐渐增量,以不产生严重嗜睡为宜,并严密注意药物的不良作用。 3.支持疗法 如以意识障碍为主,则需同时施行支持疗法,包括能量供给,维持水、电解质平衡和维生素的补充。可用促进脑代谢药如三磷腺苷(ATP)、辅酶A、胞磷胆碱等。 4.心理治疗 应在上述治疗基础上同时进行,但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后,患者有条件接受时再施行。心理治疗手段视精神障碍的种类而定。支气管哮喘心理治疗,对功能性成分较大者,暗示治疗可缓解发作。家庭治疗,如矫正家庭成员的教育态度及教育方法,也颇为重要。 5.加强护理 护理工作中既要注意对躯体疾病的护理,又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪,对有意识障碍的患者特别要注意安全护理。良好的护理常有利于躯体性精神障碍获得较好的预后和结局。
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    预后
    本病常常由于呼吸道原发疾病得到控制,精神障碍亦随之缓解。
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