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概述
肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿,称为肛管直肠周围脓肿(perianorectal abscess)。脓肿破溃,或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌,偶有厌氧性细菌和结核杆菌,常是多种病菌混合感染。肛门周围皮下脓肿最常见,多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。
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    病因
    1.感染性因素 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。 2.医源性因素 临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见。如因操作不当或药剂不洁感染形成黏膜下脓肿;直肠周围注射化学药物刺激,引起组织坏死,造成直肠周围脓肿;乙状结肠镜检查,造成腹膜穿孔感染,引起直肠后间隙脓肿等。临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染,而形成的直肠周围脓肿,以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿。 3.其他 直肠内异物损伤后感染,放线菌病,直肠憩室炎感染,肛管直肠癌破溃或波及深部的感染,及身体虚弱,抵抗力低下,或患有慢性消耗性疾病,或营养不良,都是肛门直肠周围脓肿的发病原因。
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    分类
    1.按感染病菌分类 (1)非特异性肛周脓肿  由大肠埃希杆菌、厌氧菌等混合感染引起。 (2)特异性感染  临床较为少见,以结核性脓肿为主。 2.按脓肿部位分类 (1)肛提肌下脓肿(低位脓肿)  包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等。 (2)肛提肌上脓肿(高位脓肿)  包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等。 3.按脓肿的最后结局分类 (1)非瘘管性脓肿  凡与肛窦、肛腺无关,最终不残留肛瘘者,均属非瘘管性脓肿。 (2)瘘管性脓肿  即为经肛窦、肛腺感染而致,最后遗留肛瘘者。
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    临床表现
    根据脓肿的病变部位不同,其临床表现也不同: 1.肛门周围脓肿 肛门周围皮下脓肿最常见,常位于肛门后方或侧方皮下部,一般不大。疼痛、肿胀和局部压痛为主要表现。全身感染性症状不明显。 2.坐骨肛管间隙脓肿 又称坐骨直肠窝脓肿,由于坐骨直肠间隙较大,形成的脓肿亦较大而深。发病时患侧出现待续胀痛,逐渐加重,继而为待续性跳痛,排便或行走时加剧。全身感染症状明显,发热为最常见的临床症状。早期局部体征不明显,以后出现肛门患侧红肿,局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛,甚至波动感。 3.骨盆直肠间隙脓肿 由于此间隙位置深、空间大,引进的全身症状较重面局部症状不明显。早期就有全身中毒症状,如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感,便不尽感。直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起,有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓,必要时做直肠超声或CT检查予以证实。
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    检查
    1.局部检查肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿,直肠指检可触及压痛性肿块,直肠内穿刺可抽出脓液。 2.血白细胞及中性粒细胞计数增多。 3.B超或CT检查可测及脓腔。
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    诊断
    根据临床表现及相关检查可确诊。
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    治疗
    大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成,缺乏波动感时不应延迟引流。治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。切口宜适当,置管引流或挂线。肛瘘术前常用挂线控制局部感染。尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗,复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。重症感染,尤其是免疫力受损的病人,需要住院治疗。少数肛周脓肿用抗生素,高危病人,如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入,应考虑使用抗生素。另外,对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变(如风湿性心脏病)、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。热水坐浴及局部理疗等可以消散,但多数需要手术治疗,手术方式是肛门周围脓肿切开引流。 1.肛门周围脓肿切开引流术在局麻下就可进行,在波动最明显处作放射状切口,保证引流通畅。 2.坐骨肛管间隙脓肿要在腰麻或骶麻下进行,在压痛最明显处用粗针头穿刺,抽出脓液后,在该处作一平行于肛缘的弧形切口,避免损伤括约肌,探查脓腔使引流通畅后,置管或油纱条引流。 3.骨盆直肠间隙脓肿切开引流术要在腰麻或骶麻下进行,切开部位因脓肿来源不同而不同。如脓肿向肠腔突出,手指在直肠内可触及波动,应在肛镜下行相应部位直肠壁切开引流;如脓肿源于经括约肌肛瘘感染者,引流方式与坐骨肛管间隙脓肿相似。 肛周脓肿切开引流后,绝大多数形成肛瘘。近年来有采用脓肿切开引流加一期挂线术的报道,可避免肛瘘的形成。
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    预防
    1.防治便秘和腹泻 对预防肛周脓肿的形成有重要意义。无论经常便秘还是腹泻频作,均可导致肛隐窝炎,引起肛门直肠周围脓肿。大便秘结时,贮于直肠内的粪便易堵塞肛隐窝,引起肛隐窝炎,形成肛门直肠周围脓肿。同时,大便干结,擦伤肛管皮肤或肛隐窝,也会引起肛门直肠周围脓肿。而腹泻日久,时时稀溏,稀便进入肛隐窝,刺激肛隐窝发炎,从而诱发感染。 2.积极防治其他肛门疾病 如肛隐窝炎和肛乳头炎。采用坐浴、药栓纳肛、口服抗生素或中医中药疗法,可防止炎症深入,甚至化脓而成肛门直肠周围脓肿。 3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病 如肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等。 4.养成良好的卫生习惯 保持肛门清洁,勤换内裤,坚持每日便后清洗肛门,对预防感染有积极作用。 5.积极锻炼身体 增强体质,增进血液循环,加强局部的抗病能力,预防感染。 6.饮食适当调理 饮食不可过分精细,不食刺激性强的食物,这样有利于大便的排泄。 7.不要久坐湿地 以免肛门部受凉受湿,引起感染。 8.及时专科就诊 一旦发生肛门直肠周围脓肿,应及早到正规医院肛肠专科诊治,以防延误病情。
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