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概述
宫颈浸润癌是发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤。我国宫颈浸润癌死亡率居恶性肿瘤死亡的第7位。早期宫颈浸润癌的5年生存率达90%,晚期仅10%。普查对宫颈浸润癌的早期诊断和治疗具有肯定的积极作用。在宫颈浸润癌的发病率自45岁开始逐渐上升,45~55岁是高峰发病年龄,第二个发病高峰年龄在35岁,平均发病年龄为48岁。
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    病因
    1.婚育及性生活相关因素 宫颈浸润癌的发病与早婚、早育、多产、性生活过早过频、性生活紊乱、性生活不洁等婚育及性生活因素相关。宫颈浸润癌发病危险性与性行为有关。有研究发现配偶精液中多聚精胺和精脒的氧化产物,四甲烯二胺是发生宫颈浸润癌的协同因素。配偶的精液中聚胺浓度高,可能增加发生宫颈浸润癌的危险性。由于宫颈浸润癌发病与性生活关系密切,因此已婚妇女应该定期普查,及时诊断和治疗癌前病变。 2.感染因素 (1)人类乳头状瘤病毒(HPV)  研究证实HPV宫颈浸润癌的主要病因。HPV感染者患宫颈浸润癌的危险性增加。HPV感染是性传播疾病,因此多个性伙伴及性生活紊乱容易感染HPV。HPV有60余种亚型,CIN以HPV16、18、6、11型感染为主,鳞癌以16、18、31型为主,腺癌以18、16型为主。HPV感染所致生殖道疣的患者,发生宫颈浸润癌的危险性是正常人的5倍。 (2)疱疹病毒(HSV)  宫颈浸润癌患者HSV-2抗体水平高提示该病毒与宫颈浸润癌发病有关。无HSV直接致癌作用的依据,研究认为HSV-2是宫颈浸润癌发病的协同因素。 (3)其他病原体  有研究提示人巨细胞病毒、梅毒、滴虫、衣原体、真菌等感染也可与宫颈浸润癌发病有关。 3.其他 宫颈浸润癌发病还与宫颈糜烂、裂伤、外翻,内分泌,包皮垢,吸烟,生活经济状况,精神创伤,家族肿瘤史,心理学因素,饮食等因素相关。维生素C、A和叶酸等微量营养素摄入量不足是宫颈浸润癌发病的危险因素。吸烟是宫颈浸润癌发病的协同因素,连续吸烟≥4年者患宫颈浸润癌的危险性增加4倍,戒烟可减少其发病危险性。
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    临床表现
    早期宫颈浸润癌可能无任何临床症状。然而,部分患者虽然已有白带增多和阴道出血等明显临床症状,但临床分期仍可能为早期病变。患者于病变早期出现临床症状是宫颈浸润癌患者及时就诊的主要原因,也是宫颈浸润癌治疗效果好的重要原因之一。 1.白带增多 80%~90%的宫颈浸润癌患者有程度不同的白带增多症状。白带性状与一般炎症相似,随着肿瘤进展坏死脱落及继发感染,可出现恶臭的脓血性白带。 2.阴道出血 80%~85%患者出现阴道出血症状。可表现为接触性、月经期间期、绝经后或不规则阴道出血等。年轻妇女出现接触性阴道出血或绝经后出现阴道出血都是值得特别重视的临床症状。巨大菜花状外生型肿瘤及溃疡空洞型肿瘤容易出现阴道大出血。 3.其他症状 肿瘤浸润进展可出现下腹和腰骶部疼痛,下腹及排便下坠感,便血,排便困难,尿频,血尿,下肢水肿等症状。晚期患者还会出现贫血、体重减轻等恶液质症状。
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    检查
    1.实验室检查 宫颈脱落细胞学检查见宫颈上皮内瘤样病变。宫颈腺癌其早期病变常位于宫颈管内,用常规取材法涂片容易出现假阴性。肿瘤标志物检测:70%患者血清SCC和CEA值升高,其水平与肿瘤大小及分期相关,动态测定其浓度可帮助监测病情。 2.影像学检查 常规影像学检查包括X线胸片,肝、肾、盆腹腔的超声波检查,放射性核素肾图等检查。视病情选择进行钡灌肠、静脉肾盂造影、骨扫描、CT、MRI扫描等检查。其中通过超声波或放射性核素肾图检查有无输尿管梗阻及肾盂积水是十分重要的。CT检查诊断宫旁侵犯的准确性为60%。对盆腔淋巴结转移的检出特异性高,但敏感性差。CT还可用于介导细针穿刺细胞学检查。淋巴造影:特异性高>90%,但敏感性差,不能显示病灶以上的淋巴结及转移灶。 3.其他检查 (1)内镜检查  包括阴道镜、膀胱镜、直肠镜等内镜检查。宫颈浸润癌阴道镜下常表现出病变区明显高低不平、云雾状、脑回状、结节状或猪油状图像,还可出现异型血管等异常图像。 膀胱镜和直肠镜主要用于检查膀胱直肠是否受癌肿侵犯,以明确分期。宫颈浸润癌Ⅳa期的分期标准为癌侵犯膀胱黏膜和(或)直肠黏膜。在膀胱镜及直肠镜检查下活检,是证实膀胱及直肠黏膜有无转移的可靠检查方法。Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa期患者应考虑行直肠镜及膀胱镜检。 (2)组织病理学检查  组织病理学检查是确诊宫颈浸润癌最可靠的方法。钳取法常用,少数情况下经宫颈管诊刮术或宫颈锥形切除术送检。钳取活检定位的准确性将影响最终诊断结果。必要时需要配合碘试验、萤光检查法、阴道镜等检查定位活检。活检可引起宫颈局部肿瘤出血,棉球压迫出血是常用有效止血方法,少量渗血可于局部涂硝酸银或次硫酸铁溶液。 (3)碘试验或荧光检查法  除阴道镜检查外,碘试验或荧光检查法可以帮助定位活检。肿瘤对荧光素具有亲和作用,口服或静脉注射荧光素后,肿瘤病变区荧光强度高于正常组织,该检查可以帮助早期发现癌肿及定位活检。
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    诊断
    1.多普勒彩超 早期浸润癌未引起宫颈发生明显的形态学改变时,超声不能识别。早期浸润癌的诊断主要依靠宫颈刮片细胞学检查、碘实验、阴道镜和活组织检查等手段。宫颈浸润癌具有典型的阴道彩色多普勒超声声像图特征:在宫颈浸润癌肿块内以低回声为主,周边可检出斑点或斑片状及环形强回声,检出条状或短棒状及树枝状血流,超声可以做出判断。 2.阴道镜直视下宫颈活检 对宫颈上皮转化区有局限性点状血管、镶嵌,异型血管及白斑的可疑病例在阴道镜指导下多点取材活检为诊断的金标准。 宫颈浸润癌在阴道镜下的图像可以多种多样,不同的图像可代表不同的病变程度。总体而言,的醋白变化限于转化区内,接近鳞柱交界,与周围上皮有明确的分界。异常的阴道镜下图像一般包括以下几个方面:①出现局限或者弥漫的醋白上皮;②镶嵌血管、细小或粗大点状血管、粗大或者节段状非典型血管;③碘试验不着色等。根据活检可以作出诊断。
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    鉴别诊断
    由于宫颈浸润癌无特异性临床症状,因此应注意与感染性阴道炎、老年性阴道炎、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫腔黏膜下肌瘤、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈结核等良性病变相鉴别。
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    治疗
    1.药物治疗 目前宫颈浸润癌单行化疗尚不能达到完全根治的效果。化疗对晚期宫颈浸润癌及复发患者有一定姑息性治疗作用,对于用单纯放疗或手术治疗预后较差患者,化疗也具有积极的治疗作用。 (1)宫颈浸润癌化疗常用药物  顺铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿霉素、博来霉素、丝裂霉素、长春花碱、长春新碱等。在众多的化疗药物中,顺铂是治疗宫颈浸润癌有效的常用药物。近年试用于宫颈浸润癌化疗,并初步取得较好效果的新药有异环磷酰胺、紫杉醇、异长春花碱等。多数研究表明,联合化疗治疗宫颈浸润癌的疗效优于单一药物化疗,其中尤以含有顺铂的联合化疗方案疗效较好。顺铂对宫颈鳞状细胞癌有明显的抗癌作用. (2)宫颈鳞癌常用联合化疗方案  ①FAOC方案  氟尿嘧啶、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺每4周重复1周期。②PBO方案  顺铂、博来霉素、长春新碱每2周重复1周期。③PF方案  顺铂、氟尿嘧啶每3周重复1周期。④MOBP方案  丝裂霉素、长春新碱、博来霉素、顺铂每6周重复1周期。⑤CAP方案  环磷酰胺、阿霉素、顺铂每4周重复1周期。⑥BIP方案  博来霉素、异环磷酰胺、美司钠、顺铂每3周重复1周期。⑦BM方案  博来霉素、丝裂霉素每3周重复1周期。 (3)宫颈腺癌的常用化疗方案  ①MFP方案  丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂每3周重复1周期。②PAM方案  顺铂、阿霉素、甲氨蝶呤每3周重复1周期。 2.手术治疗 手术治疗是早期宫颈浸润癌的主要治疗方法。手术方式及选择: (1)全子宫切除术  筋膜外子宫全切术仅适于诊断明确的Ⅰa1期宫颈浸润癌。Ⅰa1期盆腔淋巴结转移率低于1%,Ⅰa2期盆腔淋巴结转移率则可能明显上升。如果手术后检查发现病变已超过Ⅰa1期,则应根据病情进一步补充术后放疗等其他治疗。 (2)次广泛全子宫切除术  即切除全子宫、游离输尿管、切除宫旁组织2~3cm、阴道2~3cm,适于Ⅰa期宫颈浸润癌的治疗。如散在病灶融合、血管及淋巴管内有瘤栓、细胞分化不良则应行广泛性子宫切除术或放疗。 (3)广泛性全子宫切除术  该手术即为宫颈浸润癌根治术及盆腔淋巴结清扫术。手术切除范围通常包括:全子宫、部分阴道(穹隆下3cm以上或癌灶下3cm以上)、双侧附件或保留一侧卵巢、子宫骶骨韧带及主韧带3cm以上、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织、髂总下部及以下的盆腔淋巴结及周围脂肪组织。这是宫颈浸润癌手术治疗的基本术式,适于Ⅰb~Ⅱa期宫颈浸润癌。 (4)超广泛性全子宫切除术  即扩大根治术或膀胱、直肠等盆腔脏器切除术。该手术仅用于部分晚期宫颈浸润癌及中心性复发癌的患者。该手术切除范围广,并发症及死亡率较高,因此需由经验丰富的医生操作。 宫颈浸润癌患者是否适于手术治疗,除临床分期外,还应根据患者年龄、一般情况、有无合并症及手术禁忌证等情况。
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